Орг.момент.
Объяснение нового материала.
План лекции:
1. Острый гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит.
2. Понятие об остром и хроническом повреждении почек.
3. Понятие об инфекции мочевыводящих путей. Пиелонефрит. Цистит. Лечение. Прогноз болезней почек и мочевыводящих путей.
4. Контроль и оценка эффективности лечения. Тактика фельдшера при подозрении на заболевания почек у детей.
Конспект лекции:
Лечение острого гломерулонефрита
Терапевтическая тактика при ГН включает базисную терапию, патогенетические и симптоматические средства.
Общепризнанным является использование в дебюте ОГН базисной терапии (режим, диета, антибиотики, антигистаминные препараты, витамины). Больным с отеками и АГ рекомендуется строгий постельный режим. При улучшении самочувствия и нормализации АД режим постепенно расширяют.
Диета зависит от выраженности отеков, АГ и функционального состояния почек. Необходимо ограничить прием поваренной соли на период отечного синдрома (диета № 7). Количество жидкости рассчитывается прибавлением 0,3-0,5 л или 0,25 л/м2 к величине предшествующего диуреза. При олигурии, нарушении функции почек рекомендуется диета № 7а (без соли и мяса). При ликвидации экстраренальных проявлений и значительном улучшении мочевого синдрома добавляют соль, начиная с 1 г/сут. При хорошей переносимости количество соли увеличивают на 1 г в неделю до 3 г/сут. Через 6–8 недель от дебюта ГН назначают диету № 5. Из питания исключают крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености, консервы, острые пряности, цитрусовые, малину, шоколад. В основе диеты при гломерулонефрите у детей: отварные протертые овощи; фрукты и сухофрукты; каши; молоко, добавленное в каши, чай; небольшое количество сливочного масла. Такая диета рекомендуется в течение одного года после выписки ребенка из стационара.
При изолированном мочевом синдроме обычно нет необходимости ограничивать режим и диету. Обычно назначают диету № 5.
Антибактериальная терапия показана прежде всего больным с острым постстрептококковым ГН. Однако, учитывая сложность определения этиологической сущности ОГН, антибиотики в средневозрастных дозировках назначают всем больным данным заболеванием на 7-14 дней. Предпочтение отдается защищенным пенициллинам (амоксиклав, аугментин), макролидам (кларитромицин), цефалоспоринам ІІ поколения (цефуроксим).
К базисной терапии относятся также витамины группы В, С, А, Е. Антигистаминные препараты предлагается назначать лишь при отягощенном аллергологическом анамнезе.
Симптоматическая терапия п ри ГН включает гипотензивные и мочегонные средства. При ОГН гипотензивная терапия показана только при выраженной АГ. Рекомендуют нифедипин сублингвально (1,0-1,5 мг/кг в сутки в 3-4 приема до стойкой нормализации АД с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата). В случае стойкой АГ эффективным является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), у подростков - блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан).
Диуретики назначают при выраженных отеках, олигурии, АГ, ангиоспастической энцефалопатии, признаках сердечной недостаточности. Предпочтительны петлевые диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид). Дозу препаратов подбирают в зависимости от эффекта. Так, фуросемид назначают в стартовой дозе из расчета 1–2 мг/кг массы. Препараты проявляют наибольшее диуретическое действие в первые 3–5 дней применения, затем эффект нередко снижается, что требует смены лекарственных средств либо прерывистого режима их применения. Дополнительно к салуретикам назначают калийсберегающие диуретики (спиронолактон). Лучше действуют сочетания из различных диуретических препаратов (триампур). При применении мочегонных препаратов нужно помнить, что подбор дозы и пути введения проводятся индивидуально в зависимости от состояния ребенка, ответа на инициальную дозу, при отсутствии эффекта от препарата увеличивать дозу нужно постепенно, под контролем диуреза, гематокрита, уровня калия крови, ЭКГ.
С целью форсирования диуреза при значительном отечном синдроме проводится инфузионная терапия (реосорбилакт, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), в конце которой внутривенно вводится фуросемид. При рефрактерных к фуросемиду отеках у детей с нефротическим синдромом назначают 20% раствор альбумина из расчета 0,5-1 г/кг. При исчерпанных возможностях диуретической терапии возможно использование ультрафильтрации.
Патогенетическая терапия является строго индивидуальной с учетом формы заболевания. Из патогенетических средств рекомендуются антикоагулянты (отдают предпочтение низкомолекулярным гепаринам - фраксипарин, фрагмин), дезагреганты, кортикостероиды, цитостатики. Курс терапии составляет 2-4 нед.
Основой патогенетического лечения нефротического синдрома является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивных препаратов используют традиционные неселективные препараты (глюкокортикоиды, цитостатики) и селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, мофетила микофенолат) в зависимости от клинико-морфологического варианта заболевания.
В тяжелых случаях проводят процедуры по искусственной очистке крови.
Контроль АД, пульса, частоты дыхания, анализов крови и мочи.
В течение года ребенок не посещает уроки физкультуры и освобождается от всех прививок. Дети-аллергики не вакцинируются и дальше.
Диспансерное наблюдение детей с ГН проводится нефрологом и/или педиатром, семейным врачом на протяжении 5 лет после достижения ремиссии. После этого срока с диспансерного учета не снимаются пациенты с нефротическим синдромом и ХГН.
Лечение острого пиелонефрита у детей должно проводиться только в условиях стационара, причем крайне желательна госпитализация ребенка в ускоспециализированное отделение: нефрологическое или урологическое.
1. Режим - температурящим детям и детям, предъявляющим жалобы на боли в животе или поясничной области, в первую неделю болезни назначается постельный режим. При отсутствии лихорадки и сильных болей режим палатный (разрешаются передвижения ребенка в пределах своей палаты), затем - общий.
2. Диета, основной целью которой является уменьшение нагрузки на почки и корректировка обменных нарушений. Назначают диету белково-растительную, с ограничением экстрактивных веществ и любых раздражающих продуктов, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчёности, кофе и др.). Рекомендуется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли и с расширенным питьевым режимом (жидкости ребенок должен получать на 50% больше возрастной нормы). С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Однако, если при остром пиелонефрите отмечается нарушение функции почек или обструктивные явления, соль и жидкость ограничивают.
3. Антибактериальная терапия - основа медикаментозного лечения острого пиелонефрита. Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики. При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой. Для эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии в острый период болезни при тяжёлом и среднетяжёлом течении можно использовать следующие препараты.
· «Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин)].
· Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.).
· Цефалоспорины III поколения (цефотаксим и др.).
· Аминогликозиды (амикацин и др.).
Препараты вводят парентерально, по мере уменьшения активности процесса их назначают перорально. Длительность антибактериальной терапии – около 4 недель, со сменой антибиотика через каждые 7-10 дней.
4. Уроантисептики - это препараты, способные обеззараживать мочевые пути, убивать бактерий или останавливать их рост, но антибиотиками не являющиеся: неграм, невиграмон, палин, 5-НОК, нитроксолин и др. Их назначают еще на 7-14 дней приема после курса антибиотиков. Нитрофураны - фурагин, фурадонин (4-6 мг /кг), фитопрепараты - уролесан, фитолизин.
5. Комбинированный растительный препарат Канефрон Н играет важную роль в схеме лечения острого пиелонефрита у детей. Он обладает антисептическим действием и способен усиливать эффект назначаемых противомикробных средств.
6. Другие медикаментозные препараты: жапропонижающие, спазмолитики (при болях), препараты с антиоксидантной активностью (унитиол, бета-каротин - провитамин A, токоферола ацетат - витамин E), нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, вольтарен).
7. ФЗТ, лечебные ванны.
8. Местное лечение мочевого пузыря - инстилляции 5-10%, синтомициновой эмульсией, облепиховым маслом, раствором серебра.
Лечение в условиях стационара продолжается около 4 недель, иногда дольше. После выписки ребенок направляется для наблюдения к участковому педиатру, если в поликлинике есть нефролог - то и к нему тоже. Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 1-3 мес. - до полной санации мочи. После антибактериальной терапии на 1-2 месяца назначаются фитопрепараты (почечный чай, лист брусники, канефрон, толокиянка, шиповник, зверобой, полевой хвощ.и др.). Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).
С учета ребенок, перенесший острый пиелонефрит, может быть снят только через 5 лет при условии отсутствия симптомов и изменений анализов мочи без проведения медикаментозных противорецидивных мероприятий.
Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев.
Закрепление материала.
Задание для проверки:
Мини контрольная работа.
1. С какой целью назначаются диуретики? Назовите несколько препаратов.
2. Что является основой медикаментозного лечения острого пиелонефрита?
3. Что в себя включает патогенетическая терапия острого гломерулонефрита?
4. Какие диализные методы лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей Вы знаете?
Тестовые задания.
1. У девочки 12-ти лет наблюдаются: нарушения сна, головная боль, боль в пояснице, частые болезненные мочеиспускания малыми порциями. Симптом Пастернацкого положительный справа, отсутствуют отеки. Укажите диету, рекомендованную данному ребенку.
A. № 1
B. № 5
C. № 9
D. № 10
E. № 1
2. К Вам на ФАП обратилась мать с пятилетним ребенком, у которого после перенесенной ангины появились отеки на лице, изменение цвета мочи. Моча стала мутная, цвета “мясных помоев“. Объективно: кожные покровы бледные, пастозные. Отмечается повышение АД. Для какого заболевания характерны такие симптомы?
А. Для острого гломерулонефрита
В. Для острой ревматической лихорадки
С. Для инфекционного мононуклеоза
D. Для острого пиелонефрита
Е. Для хронического повреждения почек
3. Вызов фельдшера ФАПа к ребенку 3-х лет. Заболевание началось стремительно, температура тела 38,5оС. Ребенок вял, капризен. Жалобы на боль в пояснице и животе. Мочеиспускание частое. Моча мутная. Какое заболевание можно заподозрить?
А. Острый гастрит
В. Острый пиелонефрит
С. Острый гломерулонефрит
D. Сахарный диабет
Е. Острый холецистит
4. Ребенок 5-ти лет болеет острым гломерулонефритом. Что необходимо ежедневно контролировать?
A. Суточный диурез
B. Кал на яйца гельминтов
C. ОАК; ОАМ
D. Цвет кожных покровов
E. ЭК
Задание на дом.
Выучить:
1. стр. 358-380, Запруднов А.М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 560с.
2. Конспект лекции.
Студент должен уметь рассказать:
- О принципах лечения и ухода при гломерулонефрите;
- О принципах лечения и ухода при пиелонефрите;
- О принципах оказания неотложной помощи при нефротическом синдроме;
- Об особенностях применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.