Орг.момент.
План лекции:
1. Определение конституции организма и термина "диатез".
2. Классификация аномалий конституции по клиническим формам.
3. Определение, этиология экссудативно-катаральной аномалии конституции (ЭКАК).
4. Клиника, диагностика, профилактика и лечение ЭКАК.
5. Определение, этиология нервно-артритической аномалии конституции (НААК).
6. Клиника, диагностика, профилактика и лечение НААК.
7. Определение, этиология лимфатико-гипопластической аномалии конституции (ЛГАК).
8. Клиника, диагностика, профилактика и лечение ЛГАК.
Конспект лекции:
Конституция - совокупность гено-, фенотипических признаков организма, которая в сумме отвечает адекватной реакцией на внешнее воздействие.
Аномалия конституции - неадекватная реакция.
Диатез - предрасположенность, склонность организма к заболеванию. Обусловлено как наследственными свойствами организма, так и неблагоприятными влияниями на него разных факторов окружающей среды.
Различают три типа заболевания: ЭКАК, ЛГАК, НААК.
Экссудативно - катаральная аномалия конституции (экссудативно- аллергическая) - своеобразное состояние реактивности организма детей преимущественно раннего возраста, которое характеризуется склонностью к рецидиву катаральных процессов кожи и слизистых оболочек дыхательных, пищеварительных, мочевыделительных систем, снижение сопротивляемости организма к инфекциям, частыми аллергическими реакциями, повышением возбудимости нервной системы, лабильностью водно-электролитного обмена, связанными с разными изменениями окружающей среды.
В этиологии и патогенезе основная роль принадлежит аллергической настроенности организма. Поэтому её можно определить как иммунопатию, которая характеризуется высокой способностью организма к избыточному образованию Іg E. Наблюдается повышенная проницаемость стенок сосудов, отёк тканей, гиперсекреция и гипертонус мышц. Также наблюдается склонность к задержке воды или к лёгкой её потере (пастозность, эксикоз).
Главные факторы, которые приводят к клиническим проявлениям:
1) пищевые АГ;
2) ЛВ;
3) химические вещества;
4) вакцины;
Основной путь сенсибилизации - алиментарный (молоко, куриные яйца, рыба, мясные бульоны, шоколад, какао, мёд, орехи, колбасы, баранина, говядина, птица, ягоды, фрукты и овощи красного и оранжевого цвета - клубника, земляника, морковь, красные яблоки, апельсины, мандарины, абрикосы).
Способствующие факторы - наследственность, пищевые аллергены, переохлаждение, разные заболевания, раннее искусственное вскармливание.
Клиника.
Начальными проявлениями ЭКАК можно считать потницу, которая легко возникает, стойкие опрелости,даже при хорошем уходе, себорейные чешуйки (гнейс) на волосистой части головы.
Эти проявления возникают в первые недели и месяцы жизни и достигают расцвета во ІІ полугодии. Дети бледные, пастозные, масса тела колеблется. П-ж-к гидрофильная, тургор снижен. Наблюдаются явления паратрофии.
В период разгара к проявлениям заболевания присоединяются другие клинические проявления:
- эритема - мокнущее раздражение кожи с гиперемией, инфильтраты в естественных складках;
- «молочный струп» образуется на щеках. Это гиперемированный инфильтрат кожи щёк, резко отграничен от нормальной кожи. В дальнейшем через стойкий зуд и расчёсы появляется экссудат, который превращается в корочки и струпы. Гиперемированная область щёк покрывается чешуйками;
- строфулюс - твёрдые папулы, которые зудят на открытых участках тела, в центре папулы появляется точечная везикула. Расчёсы вызывают точечные эрозии, образование желтоватых чешуек. Легко возникает инфицирование.
- пруриго - это разновидность строфулюса. Это зудящие узелки.
Шоковыми органами могут быть слизистые оболочки. У детей возникают повторные риниты, конъюнктивиты, фарингиты, бронхиты с обостряющими синдромами, БА.
«Географический язык » - слущивание эпителия языка. Один из первых проявлений повреждения слизистой оболочки.
Незначительные нарушения в питании вызывают диспептические расстройства - срыгивание, нестойкий стул, снижение аппетита.
Слущивание эпителия мочевыделительных путей создаёт благоприятные условия для развития урогенитальной инфекции - вульвит, баланит и др.
У детей увеличены регионарные лимфатические узлы. Может быть увеличена печень и селезёнка.
Из-за снижения реактивности организма дети часто болеют. При этом каждое заболевание имеет тяжёлое течение и нередко переходит в затяжную или хроническую форму.
Часто наблюдается повышение возбуждения нервной системы - дети эмоциональны, раздражительны, плохо спят. Или наоборот, дети вялые, малоподвижные, флегматичные.
Диагностика ЭКАК не вызывает трудностей. Необходимо тщательно собрать аллергический анамнез. В ОАК - повышается количество эозинофилов. В биохимическом анализе крови - гипо- и диспротеинемия. При иммунологическом исследовании определяется повышение Ig E, снижение Т-лимфоцитов. Среди специфических методов аллергического исследования играют роль также кожные пробы со стандартными пищевыми аллергенами.
Большую помощь в установлении причинного аллергена можно придать ведению пищевого дневника.
Лечение.
Ребёнок требует тщательного ухода, рационального вскармливания и системного лечения.
Основной принцип - это диета с исключением аллергенов. Раннее введение овощных прикормов ребёнку, который находится на искусственном вскармливании. Детям до 9 месяцев лучше давать свежеприготовленные соки, разбавленные кипячёной водой 1:1.
Стандартной диеты не существует. Необходимо рациональное питание, грудное кормление, хотя и не исключено наличие в нем аллергенов. Диета матери должна быть бедна углеводами, жирами, поваренной солью и возможными аллергенами. В некоторых случаях (жирное грудное молоко) сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации (в течение 30 мин при температуре 65 °С) и верхнюю пленку снимают или ставят молоко на 3-4 ч в холодильник, а затем снимают сливки, после чего пастеризуют. Детям более старшего возраста рекомендуют исключить кисели, муссы, свинину, бульон из говядины, рыбу, яйца в любом виде, бобовые культуры, орехи, специи, приправы (умеренно ограничить жиры и белки, жидкость). Из каш предпочтение отдается гречневой, вечером рекомендуются овощи, салаты, запеканки.
Если на фоне аллергического диатеза диагностируют дисбактериоз, то могут оказаться эффективными 10-дневные курсы лактобактерина и бифидумбактерина. Назначают лекарственные средства, способствующие уменьшению зуда и проницаемости сосудистой стенки (антигистаминные средства в возрастной дозировке). Назначают седативные препараты (валериана, препараты брома, транквилизаторы). Обязательно назначают энтеросорбенты: активированный уголь, карболен, полисорб, энтеросгель. При диспептических расстройствах - ферменты, гепатопротекторы. Назначают также витамины В5, В6, В12, В15, А, С (аскорбиновая кислота может усилить зуд) в лечебных дозах в течение не менее 3-4 недель.
Местное лечение: вначале примочки из отваров коры дуба, крапивы. Можно использовать1% р-р резорцина, смеси с тальком, цинком, по исчезновении отечности, мокнутия - мазевая терапия. Кроме того, назначают умеренно теплые ванны (не выше 38 °С) на 10-15 мин с пшеничными отрубями или картофельной мукой (400-600 г на ванну), с дубовой корой, чередой, чистотелом, с добавлением перманганата калия (до светло-розового цвета). Применяют общее ультрафиолетовое облучение от 1/4 до 1 эритемной дозы 15-20 раз (ежедневно или через день). Устранение очагов вторичной инфекции также улучшает общее состояние больного.
Профилактика.
Начинается во внутриутробном периоде. Беременным не следует без лишней потребности назначать а/б, с/а, белковые препараты. Диета гипоаллергенная.
После выписки ребёнка из роддома должен быть налажен уход за новорождённым, ЛФК, массаж, прогулки на свежем воздухе.
Профилактические прививки проводят в период ремиссии, часто с предварительным употреблением антигистаминных препаратов.
Лимфатико - гипопластическая аномалия конституции - характеризуется диффузной гипоплазией лимфоаденоидной ткани, увеличением вилочковой железы, дисфункцией эндокринной системы, преобладанием процессов торможения над процессами возбуждения (врождённая генерализованная иммунопатия).
В её возникновении, кроме наследственности, важную роль играет инфекционно-токсическое влияние, как внутриутробно, так и после рождения.
Клиника.
У детей наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. В носовой части горла выражены разрастания аденоидной ткани. Задняя стенка горла грубозернистая, увеличение нёбных миндалин. Часто увеличивается селезёнка и вилочковая железа. Дети вялые, апатичные, малоподвижные. У них наблюдается пастозность, бледность кожи, снижение тургора тканей и мышечного тонуса. Часто возникает воспаления ВДП. Масса тела нестойкая из-за обмена веществ, чаще паратрофики.
Диагностика.
Общий анализ крови - умеренный лимфоцитоз и нейтропения, в иммунограмме снижение Т- и В-лимфоцитов. На Ro - увеличение вилочковой железы, повышение тимоторакального индекса.
Лечение.
Нужно придерживаться рациональной диеты с ограничением молока и углеводов. Необходима витаминизация питания. Детям лучше давать кефир, овощной прикорм.
Важное значение имеют соблюдение режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливающие процедуры, массаж, гимнастика, физиотерапия, витаминотерапия.
Для стимуляции защитных сил организма и функции надпочечников, а также улучшения обмена веществ применяют адаптогены (глицирам, дибазол, метацил, пентоксил, элеутерококк, женьшень, алоэ, Са пантотенат и Са пангамат). В более тяжелых случаях - иммуностимуляторы и иммуноглобулины. При персистирующей вирусной инфекции и наличии хронических очагов инфекции назначают курс интерферона (виферона). Хороший эффект оказывает применение препарата Лимфомиазот, он нормализует работу лимфатической системы, за счет этого, возможно некоторое уменьшение размеров миндалин и аденоидов. При необходимости - выраженной гипертрофии миндалин и аденоидов необходимо хирургическое лечение.
Профилактика.
Рациональное питание беременных и правильное вскармливание ребенка в соответствии с возрастом. Соблюдение режима дня, прогулки, закаливание, массаж и гимнастика. Постоянное применение растений адаптогенов (элеутерококка и др.) в сочетании с витаминами (отдельными курсами по 2 недели).
Профилактические прививки по индивидуальному календарю до тех пор, пока не нормализуются размеры вилочковой железы и до полного восстановления клинических, лабораторных и Ro данных.
Нервно - артритическая аномалия конституции - характеризуется нестойким равновесием между органом и окружающей средой, нарушение обмена веществ (пуринового), повышение возбуждения ЦНС.
В формировании таких изменений, кроме наследственности, большую роль играет способ жизни, питание и окружение.
Клиника.
Наблюдается повышенная нервная возбудимость. Таким детям характерна чрезмерная впечатлительность, тревожность, часто - ночные страхи, тик, гиперкинезы, аффективные судороги, энурез, логоневроз. Психическое развитие опережает возрастные нормы: они любознательны, оживлены, запоминают услышанное или ими прочитанное. У них нарушается аппетит, функции кишечника, бывают незначительные снижения массы тела, чрезмерное потоотделение. Часто повышается температура тела. Периодически у них бывают приступы ацетонемической рвоты. В старшем возрасте наблюдается склонность к развитию ЖКБ или МКБ. Иногда возникают приступы БА, мигрени.
Диагностика.
В моче повышается количество мочевины и мочевой кислоты.
Лечение.
Необходимо создать нормальные условия режима и питания. Рекомендовано закаливание, прогулки, занятия физкультурой. Избегать физических и психических нагрузок (например, отказ от посещения спортивных или творческих кружков при большой нагрузке в школе, ограничивать просмотр телепередач, агрессивных мультфильмов, компьютерных игр).
Основной терапией данного диатеза являются проведение диетотерапии. В рационе детей должны быть продукты, содержащие небольшое количество пуриновых оснований, например, говядина. Телятина, мясо птиц, печень, почки, сало, мозги, селедка, мясные блюда, бобовые содержащие большое количество пуриновых оснований из рациона ребенка должны быть исключены. Исключаются продукты, содержащие значительное количество щавелевой кислоты, так как это способствует образованию избыточного количества мочевой кислоты, к таким продуктам относятся щавель, шпинат, зеленый горошек, шоколад, ревень. Исключаются продукты, возбуждающие нервную систему - кофе, крепкий чай, пряности, острые и соленые блюда. Полезны щелочные минеральные воды, вишневый сок, цитрусовые, морсы, компоты. В питании должны преобладать молочные и вегетарианские продукты.
Хороший эффект дают щёлочно-минеральные воды, ксилит, сорбит. Успешно применяют фитотерапию (корень валерианы, листья и цветы собачей крапивы и др.), которые действуют успокаивающе. При невротических реакциях назначают транквилизаторы (седуксен, нозепам, тазепам). Витаминотерапия (группа В). Из медикаментозных средств применяют аллопуринол - с 10 лет (снижает синтез мочевой кислоты), этамид (выводит мочевую кислоту).
Профилактика.
Необходимо более раннее выявление нарушений пуринового обмена (по генеалогическому анамнезу, клиническим проявлениям), длительное соблюдение режимных и диетических ограничений.
Закрепление материала.
Задание для проверки:
Мини контрольная работа.
1. Какие виды аномалий конституции Вы знаете?
2. Назовите начальные проявления экссудативно-катаральной аномалии конституции (ЭКАК).
3. Какая ткань поражается при лимфатико-гипопластической аномалии конституции (ЛГАК)?
4. Нарушение какого обмена наблюдается при нервно-артритический аномалии конституции (НААК)?
5. Что такое адаптогены?
6. С какой целью назначают следующие медикаменты: аллопуринол и этамид?
Задание на дом.
Выучить:
Конспект лекции.
Студент должен уметь рассказать:
- Об аномалиях конституции, основных клинических проявлениях, методах профилактики и принципах лечения.
- Об оказании медицинской помощи.