Болезни пищевода и кардии

Наиболее характерными симптомами для заболеваний пищевода и кардии, являются дисфагия, боль, изжога, отрыжка, регургитация, запах изо рта, срыгивания, икота, снижение массы тела.

1. Дисфагия (dysphagia s. agnitio) – общее название расстройств, связанных с нарушением или невозможностью глотания. В зависимости от локализации, где происходит нарушение акта глотания, выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагию. По расположению патологического очага по отношению к пищеводу – на экстра- и интраэзофагеальную.

Среди патологических состояний, приводящих к появлению дисфагии, выделяют нервно-мышечные заболевания пищевода, которые характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии.

Отличительными чертами дисфагии при нервно-мышечных заболеваниях пищевода относят эпизодичность, возможность прохождения твердой пищи при одновременном затруднении глотания жидкости, избирательность прохождения определенных продуктов (плохо проходят творог, газированная вода, квашеная капуста). Такая изменчивость в прохождении различных продуктов, интермиттирующий характер дисфагии при прогрессировании заболевания могут исчезнуть. При развитии рубцовых изменений в зоне кардии дисфагия становится постоянной. Появление эзофагита вызывает неприятные ощущения вплоть до боли при еде независимо от характера пищи (dysphagia dolorosa).

Появление дисфагии следует рассматривать не только, как проявления нервно-мышечных заболеваний, но как и один из наиболее кардинальных онкологических признаков. Диагностическая, а скорее трагическая значимость этого симптома определяется тем обстоятельством, что он не относится к числу ранних признаков злокачественного новообразования пищевода и кардии. Пищеводные симптомы в виде неловкости при прохождении кусков плотной и сухой пищи появляются 5-6 месяцев спустя после возникновения первых признаков заболевания. Клиническое проявление ее в это время может дать основание для предположения о наличии эзофагокардиоспазма. Поэтому, несмотря на то, что дисфагия характерна для многократных неонкологических заболеваний (ахалазия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода, эзофагит и т.д.), необходимо подчеркнуть важность ее как признака рака пищевода или кардии. При дальнейшем развитии заболевания она становится устойчивой, и проявления ее нарастают. Этими особенностями дисфагия при раке пищевода или кардии отличается от функциональной дисфагии и, следовательно, с течением времени исчезают и диагностические сомнения. Однако следует помнить, что более 85% пациентов в течение первого месяца с момента появления дисфагии становятся неоперабельными.

В.П. Клещевикова (1994) при раке пищевода выделяет 5 степеней дисфагии:

I степень – проходит любая пища, но при глотании твердой пищи в пищеводе возникают неприятные ощущения (жжение, царапание, иногда боль).

II степень – твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом. Больные часто запивают твердую пищу водой.

III степень – твердая пища не проходит; при попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей.

IV степень – проходит по пищеводу только жидкость.

V степень – полная непроходимость пищевода; больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

S.G. Bown (1991) для определения шкалы степени дисфагии предлагает другую классификацию. Согласно этой классификации, 0 баллов – это нормальное глотание, 1 балл – периодические затруднения при прохождении твердой пищи, 2 балла – питание полужидкой пищей, 3 балла – питание только жидкой пищей, 4 балла – невозможность проглотить слюну. Однако последние две классификации наиболее подходят для оценки дисфагии при рубцовом сужении пищевода или стенозе пищеводного анастомоза.

Оценивая характер дисфагии при раке пищевода и кардии необходимо помнить, что иногда можно выявить исчезновение или ослабление дисфагии. Как правило, это связано с распадом опухоли. Продолжительность этого «светлого» промежутка, как правило, не велика.

У больных с лейомиомами пищевода наряду с обычными проявлениями дисфагии, когда она носит периодический характер из-за спазмов пищевода, при сужении пищевода опухолью больших размеров дисфагия становится постоянной или, что достаточно пародоксально, вообще не вызывают нарушения глотания и проявляется только симптомами опухолей средостения.

2) Боль (dolor). Болезненный ощущения наиболее часто связаны с приемом пищи (во время или после еды, натощак), но могут возникать и самостоятельно, а так же носить постоянный характер или проявляться эпизодически. Локализация болей за грудиной, по ходу пищевода (на уровне очага поражения) и в эпигастральной области. При этом может быть отмечена иррадиация болей в спину, шею или область сердца.

Боль является симптомом, который возникает при нервно-мышеных заболеваниях, так и при органических поражениях пищевода и кардии. Расстройства функционального характера (спазмы) наиболее часто связаны с нервно-мышечными факторами. Локализация болей за грудиной, за мечевидным отростком с иррадиацией в плечо напоминает стенокардию. Загрудинные боли присущи первичному эзофагоспазму (синдром Тешендорфа), возникают как правило внезапно, иногда даже во время сна. При появлении таких болей в первую очередь важно исключить инфаркт миокарда. Дифферециально-диагностические трудности в этих случаях снимаются данными ЭКГ, которые не изменяются, оставаясь нормальными при отсутствии инфаркта миокарда.

Характер болей при дисфункции, по наблюдениям ряда авторов, зависит от стадии заболевания. В I-II стадиях кардиоспазма боли за грудиной носят спастический характер, обычно не связаны с приемом пищи и чаще появляются ночью. Нередко они стихают после приема нескольких глотков воды. В III стадии заболевания у таких больных появляются тяжесть за грудиной, распирающие боли, затем присоединяется ощущение жжения за грудиной. Эти боли обусловлены растяжением стенок пищевода из-за наличия большого количества, остатков пищи в нем и явлениями эзофагита. При ахалазии боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных (до 60 мин) болевых кризов или сочетаться с дисфагией. При декомпенсированной ахалазии болевой синдром ослабляется до полного его исчезновения, что, по-видимому связано со снижением чувствительности слизистой оболочки.

Боли при эзофагите, рефлюкс-эзофагите проявляются весьма ярко. Локализуясь за грудиной, в эпигастральной области, они носят жгучий характер, особенности после приема кислой или острой пищи, в положении лежа или наклонах туловища вперед.

При органических поражениях пищевода болевых ощущений в начальных стадиях заболевания обычно не бывает или отмечается непостоянная боль (тупая или острая) во время еды и спустя некоторое время после нее. Боль при раке пищевода часто связана с дисфагией или возникает при прорастании опухолью всех слоев стенки пищевода и окружающих его тканей и органов. Постоянная тупая, сверлящая боль ощущается несколько выше опухоли и вызывается прорастанием ее в околопищеводную клетчатку со сдавлением нервных стволов, явлениями периэзофагита и медиастинита.

3. Изжога (pyrosis) – ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловлено забрасыванием желудочного содержимого в пищевод. Появление изжоги связано с нарушением функции кардио-эзофагеального жома.

В большинстве случаев изжога служит признаком ахалазии кардии и тех патологических факторов (например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома пилорокардиальной дискоординации, последствий некоторых оперативных вмешательств на кардии и т.д.), которые обусловливают развитие эзофагита.

Изжога появляется натощак или после обильной еды. Возникновению ее может способствовать характер пищи. Например прием острой пищи или сладостей может сопровождаться изжогой. Усиление этого симптома отмечается при рефлюкс-эзофагите, в особенности в горизонтальном положении больного или на работе, вызывающей повышение артериального давления.

В зависимости от характера содержимого, забрасываемого в пищевод (кислого или щелочного), изжогу можно снять приемом слабых растворов щелочи или кислоты (сода, адсорбенты, щелочные или кислые минеральные воды).

В Энциклопедическом словаре медицинских терминов под редакцией академика Б.В. Петровского даны следующие определения:

Отрыжка (eructatio) – внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желудочного содержимого.

Отрыжка может возникать спонтанно или вызываться больным. Она бывает физиологической (после обильной еды, приема газированных напитков) или проявлением неправильного приема пищи (например, при быстрой еде). Отрыжка может быть воздухом без запаха или приобретать тот или иной вкус или запах в зависимости от характера содержимого желудка. При гиперацидном состоянии она кислая, при забросе желчи – горькая. Разложение остатков пищи приводит к гнилостному запаху.

Срыгивание – внезапное выбрасывание пищи из пищевода или желудка, возникающее без видимого усилия у детей первых месяцев жизни, при перекорме, аэрофагии, аномалиях развития пищевода и кардиальной части желудка.

К редкому виду срыгивания относят руминацию (ruminatio s. merycismus). Он заключается в многократном пережевывании периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Часто этот симптом наблюдается при некоторых психических расстройствах, или является проявлением дурной привычки.

Регургитация (regurgitatio) – перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому, в результате сокращения его мышц. Регургитация при патологии пищевода возникает вследствие его наполнения с последующим опорожнением за счет антиперистальтических сокращений собственного мышечного аппарата.

Появление регургитации указывает на нарушение проходимости пищевода из-за его органического стеноза в дистальной части, на наличие ахалазии кардии или дивертикула пищевода. Она свидетельствует о запущенности патологического процесса, сопровождающегося, как правило расширением проксимального отдела пищевода.

5. Запах изо рта – обусловлен различными причинами, в том числе и патологией пищевода. Причиной неприятного запаха изо рта могут быть гнойные полости в легких, кариозные зубы, синуситы и т.д.

Появление резкого зловония, которое ощущается на расстоянии может связано не только с органическим поражение пищевода, но быть признаком эзофагита, рубцовой стриктуры пищевода, дивертикулита и т.д.

6. Икота (singultus) – непроизвольный, обычно многократно повторяющийся сильный или короткий вздох при закрытой или резко открытой голосовой щели, обусловленный судорожным сокращением диафрагмы. У больных с заболеванием пищевода или кардии она появляется при вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва. Это состояние может быть связано не только с опухолевым процессом, но и с периэзофагитом, возникающим при некоторых заболеваниях.

7. Кровотечении из пищевода и кардии. Причиной кровотечения являются опухоли и язвы, разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (синдром Мэллори-Вейсса), разрывы варикозно расширенных вен пищевода и кардии при портальной гипертензии, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки пищевода при эзофагите, рефлюкс-эзофагите.

Развивающееся при данной патологии кровотечение как правило является пищеводно-желудочным. Кровь из сосудов дистального отдела пищевода попадает в желудок и подвергается воздействию соляной кислоты. Выброс алой крови бывает очень редким. Рвотные массы часто представляют собой «кофейную гущу». Малоизмененная кровь или неизмененная кровь появляется при массивном кровотечении.

8. Состояние питания и психического здоровья больного. Заметные изменения питания наступают при нарушении проходимости пищевода на почве рубцовой, пептической стриктуры пищевода, опухолевом поражении пищевода, кардии.