Тема: Термические поражения. Принципы оказания первой медицинской помощи
Задания
1. Изучите конспект лекции (выделите основное), а также воспользуйтесь учебником В.М. Буянова «Первая медицинская помощь» М.: Медицина, 1986 г. (стр. 128-133).
2. Посмотрите предложенное видео.
3. Выполните практические задания.
4. Пройдите контроль знаний.
Текст лекции
Ожогами (combustio) называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.
В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые.
Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими. Ожоги лица часто сопровождаются поражением глаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз. Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности. Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов. По глубине поражения используют классификацию, выделяющую четыре степени ожога.
I степень - поражение эпидермиса, которое проявляется гиперемией и отеком кожи. Продолжительность 2-3 дня.
II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей.
Ш А степень - омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волосяных луковиц, потовых и сальных желез.
III Б степень - гибель всех слоев кожи.
IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей).
Ожоги I, II и III А степеней относят к поверхностным, а III Б и IV степеней - к глубоким.
Определение площади ожога
Площадь ожога довольно точно можно определить по схеме Постникова.
Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1% от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.
Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило «девяток» (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижние конечности - по 18%, промежность - 1%: (9+9+9+18+18+18+18+1=100%).
Клиническая картина при ожогах
Ожог I степени. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу после ожога видна ярко-розовая кожа, отечная и несколько приподнятая над здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой кожи высыхает, сморщивается и слущивается. На месте ожога остается пигментация, которая через некоторое время проходит.
Ожог II степени. При осмотре кожа гиперемирована, отечна, имеются тонкостенные пузыри, наполненные серозным содержимым. Пациент испытывает боль. При отсутствии инфицирования к 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.
Ожог Ш степени. При ожогах IIIА степени возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого беловато-сероватого струпа.
Так как ожоги IIIБ степени более глубокие (некроз всей толщи кожи), струп при этом сухой, плотный, коричневого цвета или влажный, в зависимости от повреждающего фактора. Местные болевые ощущения отсутствуют.
Ожог IV степени. Имеется различной толщины и плотности струп черного или коричневого цвета. Может наступить обугливание (самая тяжелая форма) отдельных частей тела.
В клинической практике различные степени ожога часто сочетаются. Большое значение имеет не только степень ожога, но и площадь его распространения. Ожоги подразделяют также на обширные и необширные.
Поверхностные ожоги – к ним относят ожоги I-II и III-А степени. Глубокие ожоги (III-Б и IV степени) площадью до 10% считаются ограниченными, а более 10% - обширными.
К обширным относятся ожоги с площадью 10% и более кожи человека. Обширные глубокие термические ожоги могут угрожать жизни пациента (например ожоги II и IIIА степеней более 30% поверхности тела), но и ожог I степени, захватывающий всю площадь тела пациента, является критическим состоянием.
Необширные ожоги, кроме местных изменений, вызывают и общую реакцию организма. Она выражена нерезко, быстро проходит и заключается в недомогании, повышении температуры тела, ускорении СОЭ, лейкоцитоза.
Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Медицинская сестра при уходе за ожоговым больным должна хорошо знать клиническое течение ожоговой болезни.
Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах (II-IIIА степени) более 15% площади тела и глубоких ожогах более 5%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5% поверхности тела.
Ожоговый шок может продолжаться до 2 суток. Он сопровождается значительной потерей жидкости. Эректильная фаза ожогового шока характеризуется активным поведением больного, живой реакцией на окружающее, поэтому она может пройти незамеченной. Больные жалуются на сильную головную боль, озноб, у них учащенные пульс и дыхание, но в первые 1-1,5 ч они могут не производить впечатления тяжелых больных даже при обширных и глубоких поражениях.
Торпидная фаза характеризуется безучастностью больного при сохраненном сознании, снижением температуры тела, олигурией, развивающейся тем быстрее, чем значительнее поражение. Снижение артериального давления из-за сгущения крови, вызванного потерей жидкости, наступает позже, чем при травматическом шоке. Плохим прогностическим признаком при шоке является неукротимая рвота. Повышение температуры тела свидетельствует о выходе больного из шока.
Для определения прогноза ожогового шока можно пользоваться «правилом сотни (100)» (ПС). Индекс ПС составляется из цифровых значений возраста и площади ожога. Например, у больного 45 лет с ожогом 30% поверхности тела ПС составит 45+30=75. Прогноз ожидается благоприятным при показателе ПС до 65, сомнительным – при 65-75, неблагоприятным – более 75.
Первая помощь при ожогах
От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента.
Порядок оказания первой помощи: прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.
Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10-15 минут.
Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцевокислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.
На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.
Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожогах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специальные противоожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свойствами.
Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая и 50-100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье.
После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.
Химические ожоги
Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др. На производстве чаще всего поражаются открытые участки тела. Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. На долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.
Воздействие крепких кислот и солей тяжелых металлов на ткани приводит к свертыванию, коагуляции белков и их обезвоживанию, поэтому наступает коагуляционный некроз тканей с образованием плотной корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислот на глубжележащие ткани. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры (коликвационный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого мягкого струпа.
Первая помощь при химических ожогах
При оказании помощи надо немедленно удалить химическое вещество с поверхности кожи или хотя бы снизить его концентрацию длительным промыванием проточной водой (не менее 20-30 мин). Если известно, какое вещество вызвало ожог, можно нейтрализовать его. Кислоту нейтрализуют 2% раствором натрия гидрокарбоната, щелочь – 1-2% раствором уксусной (лимонной) кислоты. При ожоге серной кислотой и негашеной известью промывать водой нельзя, т.к. при их взаимодействии с водой выделяется тепло, что может привести к дополнительному термическому ожогу. Некоторые вещества (фосфор, напалм) горят на коже, вызывая термохимические ожоги; при гашении небольшими порциями воды они разгораются сильнее.
Для тушения напалма применяют сырую землю, глину, песок; фосфор гасят погружением в воду, удаляя частички фосфора с кожи пинцетом под водой, а затем делают примочку с 5% раствором сульфата меди или присыпают обожженный участок тальком.
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Развитию отморожения способствуют повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением. Более 90% всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп.
Классификация отморожений
Выделяют четыре степени отморожения.
I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Цвет кожи темно-синий или багрово-красный. Некроза нет. Иногда наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. В дальнейшем остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.
II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Содержимое пузырей прозрачное, с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление без грануляций и рубцов.
III степень – некроз всей толщи кожи вместе с ростковым слоем эпидермиса и глубжележащих мягких тканей. Заживление с образованием грануляций и рубцов.
IV степень – некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70% наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
При действии низких температур решающее значение приобретает экспозиция, т.е. время действия температуры.
Отморожения могут наступать и при температуре выше 00 С (1-50С), особенно если она сочетается с высокой влажностью. Отморожение стоп, развивающееся у солдат в окопах на войне до наступления морозов, получило название «траншейная стопа».
Нарушение кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся симптомом поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается.
Клиническая картина отморожения зависит от глубины поражения и присоединения возможных осложнений. В течении отморожений различают периоды дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания отмороженных тканей.
Диагностика степени отморожения возможна лишь в реактивный период, но существуют определенные трудности, связанные с сосудистым фактором, поэтому используются специальные методы диагностики, позволяющие уточнить степень нарушения кровообращения.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной линии.
Профилактика отморожений
Большое значение для профилактики отморожений имеют ношение сухой, свободной обуви, горячее питание. Два основных момента определяют весь комплекс профилактических мероприятий: борьба с влажностью конечностей и с нарушением кровообращения. Большое значение имеют закаливание, тренировка, спортивные упражнения, свободная теплая одежда.
Первая помощь при отморожениях
Своевременное и правильное оказание первой помощи позволяет уменьшить зону некротических изменений.
1. Устранить действие повреждающего фактора, то есть холода (доставка пациента в теплое помещение).
2. Согреть отмороженные части тела, соблюдая при этом следующие условия:
а) согревание проводить постепенно, начиная с температуры воды, равной комнатной, доведя ее до 36°С в течение 1-2 часов. Если сразу начать согревать конечность в горячей воде, это может привести к тромбозу спазмированных сосудов и увеличить глубину некроза. Отогревание у печки, батареи центрального отопления, у костра также приводит к развитию глубоких повреждений, так как ткани прогреваются неравномерно. Нельзя использовать грелки;
б) для согревания и улучшения кровообращения можно использовать бережное растирание поврежденного участка спиртом, водкой, или чистым сухими руками. Затем наложить сухую асептическую повязку и утеплить ее термоизолирующей повязкой. Нельзя растирать снегом (микротравмы);
в) переодеть пациента в сухую теплую одежду, дать горячее питье, укрыть теплым одеялом;
г) при оказании первой доврачебной и врачебной помощи для улучшения кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, реополиглюкин, папаверин), дезагреганты (трентал, аспирин), как можно раньше необходимо вводить гепарин, при появлении болей применяют анальгетики.
Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34°С. При температуре тела 34-31°С изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении температуры (31-29°С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29°С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти.
Клиническая смерть наступает при температуре тела 24°С, когда блокируется дыхательный центр.
Необходимо помнить, что при замерзании продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.