Заявление
Прошу зачислить мою (моего) дочь (сына) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка) в областную заочную школу "Distant52" на обучение по дополнительной общеобразовательной программе_________________________________________________________________________________
(название программы)
на 2021-2022 учебный год. Форма обучения – заочная.
Несу ответственность за возможность доступа к информации, причиняющей вред здоровью и (или) развитию ребенка, полученную им посредством доступа в сеть "Интернет" через личные средства связи, гаджеты и т.п. ______________(подпись).
Обязуюсь предоставлять персональные данные ребенка, указанные в данном заявлении, следующим способом: электронная почта, почта России, личный контакт,
(нужное подчеркнуть)
другие способы передачи информации (указать какие)_________________________________
____________ (подпись).
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________________________
3. Школа, класс, детский сад №________________________________________________________
4. Муниципальный район/городской округ_______________________________________________
5. E-mail (при наличии) _______________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
МАМА
1.Фамилия, имя, отчество__________________
________________________________________
2. Контактный телефон ___________________
3. E-mail________________________________
ПАПА
1.Фамилия, имя, отчество_____________________
___________________________________________
2. Контактный телефон ______________________
3. E-mail ___________________________________
С Уставом ГБУДО ЦРТДиЮ НО, Положением о работе областной заочной школы " Distant52 " ознакомлен (а) ______________(подпись)
_______________ /________________/
подпись расшифровка
_____________________
дата
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к письму ГБУДО ЦРТДиЮ НО
_______________ № _______
Согласие на обработку персональных данных обучающихся/воспитанников
образовательного учреждения
Оператор персональных данных обучающихся:
Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования "Центр развития творчества детей и юношества Нижегородской области"(ГБУДО ЦРТДиЮ НО)
Адрес оператора (образовательного учреждения):
проспект Гагарина, д. 100, Нижний Новгород, 603009
Я, _________________________________________________________________________________ ___________
(ФИО) одного из родителей (законных представителей)
подтверждаю свое согласие на обработку персональных данныхвключая: (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными (или подопечного лица), предусмотренных действующим законодательством, в том числе данными свидетельства о рождении, паспорта, адреса проживания, а также сведениями об успеваемости, состоянии здоровья, о поведенческом статусе, сведениями о правонарушениях и прочими сведениями.
Основной целью обработки персональных данных обучающихся и поступающих в учреждение является обеспечение наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Законом Российской Федерации "Об образовании в РФ".
ГБУДО ЦРТДиЮ НО гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
Я, _____________________________________________________________________________________
(ФИО) одного из родителей (законных представителей)
проинформирован, что ГБУДО ЦРТДиЮ НО будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное согласие действует на период обучения в образовательном учреждении.
Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (или интересах подопечного).
От _____________________________________________________________________________
(ФИО) одного из родителей (законных представителей)
Информация для контактов:____________________________________________________________________;
E-mail:______________________________________________________________________________________;
Обучающегося/воспитанника: __________________________________________________________________
ФИО обучающегося/воспитанника полностью
Дата рождения одного из родителей (законных представителей): _____________________________________
Место рождения одного из родителей (законных представителей): ____________________________________
Основной документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителе й)________
серия: ____________________ номер:____________________________________________________________
дата выдачи: кем выдан:_______________________________________________________________________
Проживающего:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ГБУДО ЦРТДиЮ НО по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ГБУДО ЦРТДиЮ НО.
Дата: ______________20__ г. Подпись (дающего согласие): ________________
Дата: ______________20__ г. Подпись (ответственного за обработку персональных данных): ________
| ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к письму ГБУДО ЦРТДиЮ НО _______________ № _______ |
Перечень программ, реализуемых в рамках работы
областной заочной школы "Distant52" в 2021-2022 учебном году
| Направленность | № п/п | Название программы | Возраст обучающихся | Ссылка на карточку программы на портале р52.навигатор.дети | Ф.И.О. педагога | Адрес электронной почты педагога |
| Естественнонаучная | 1. | Я и мое здоровье | 6-9 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21076-ya-i-moe-zdorove-distantsionnyi-kurs | Маясова Татьяна Викторовна | vip.mayasova@mail.ru |
| 2. | Экология и здоровье человека | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21094-ekologiya-i-zdorove-cheloveka-distantsionnyi-kurs | |||
| 3. | Здоровый образ жизни | 14-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21099-zdorovyi-obraz-zhizni-distantsionnyi-kurs | |||
| 4. | Мир экологии | 6-9 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21292-mir-ekologii-distantsionnyi-kurs | Лекомцева Анна Александровна | lecomtseva.anna@yandex.ru | |
| 5. | Экомания | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21376-ekomaniya-distantsionnyi-kurs | |||
| 6. | Общая экология | 14-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21383-obshchaya-ekologiya-distantsionnyi-kurs | |||
| 7. | Исследователи окружающей среды | 10-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/27336-issledovateli-okruzhayushchei-sredy-distantsionnaya-forma-obucheniya | Паклина Ольга Николевна | olpak94@mail.ru | |
| 8. | Школьное лесничество | 13-17 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/26842-shkolnoe-lesnichestvo-distantsionnaya-forma-obucheniya | Каткова Галина Алексеевна | katkovabelousova73@mail.ru | |
| 9. | Агроэкология | 13-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/26859-agroekologiya-distantsionnaya-forma-obucheniya | Михайлова Галина Павловна | gala9911@mail.ru | |
| 10. | Экомониторинг | 13-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/26840-ekomonitoring-distantsionnaya-forma-obucheniya | Доронина Татьяна Борисовна | tandora@mail.ru | |
| 11. | Проектная экология | 11-15 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/26841-proektnaya-ekologiya-distantsionnaya-forma-obucheniya | Смирнова Елена Владимировна | elenna-1234@yandex.ru | |
| Художественная | 12. | Арт-мастерская | 6-9 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21115-art-masterskaya-distantsionnyi-kurs | Федянина Софья Петровна | loginova_sofya@inbox.ru |
| 13. | Арт-технологии | 10-13 лет | https://р52.навигатор.дети/program/27111-art-tekhnologii-distantsionnyi-kurs | |||
| 14. | Дизайн | 14-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/27110-dizain-distantsionnyi-kurs | |||
| 15. | Дизайн-проектирование | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21391-dizain-proektirovanie-distantsionnyi-kurs | Красильникова Ольга Александровна | edu52.krasilnikova@gmail.com | |
| 16. | Технология проектирования | 14-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21417-tekhnologiya-proektirovaniya-distantsionnyi-kurs | |||
| 17. | Гармония цвета | 10-18 лет | https://р52.навигатор.дети/program/31590-garmoniya-tsveta-distantsionnyi-kurs | Суслова Мария Сергеевна | Suslovamaria52@gmail.com | |
| 18. | Mediatalk | 11-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/26860-mediatalk-distantsionnaya-forma-obucheniya | Соловьева Анастасия Юрьевна | nastasiasolo@yandex.ru | |
| Техническая | 19. | Техническое конструирование | 6-9 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/20914-tekhnicheskoe-konstruirovanie-distantsionnyi-kurs | Яровая Полина Дмитриевна | paulina.jarovaya@yandex.ru |
| 20. | Техническое моделирование | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/20996-tekhnicheskoe-modelirovanie-distantsionnyi-kurs | |||
| 21. | Техническое прототипирование | 14-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21193-tekhnicheskoe-prototipirovanie-distantsionnyi-kurs | |||
| 22. | Введение в программирование | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21790-vvedenie-v-programmirovanie-distantsionnyi-kurs | Пигин Андрей Павлович | pigin.wrk@yandex.ru | |
| 23. | Робототехника. Arduino | 14-18 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21793-robototekhnikaarduino-distantsionnyi-kurs | |||
| Социально-гуманитарная | 24. | В мире профессий | 6-9 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21109-mir-professii-distantsionnyi-kurs | Шарагина Мария Сергеевна | kolova_mariya@mail.ru |
| 25. | В мире деловых людей | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21108-v-mire-delovykh-lyudei-distantsionnyi-kurs | |||
| 26. | Путешествие по родному краю | 6-9 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/28619-puteshestvie-po-rodnomu-krayu-distantsionnyi-kurs | Пирогова Анна Алексеевна | 910888ap@mail.ru | |
| 27. | История Нижегородского края | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/28700-istoriya-nizhegorodskogo-kraya-distantsionnyi-kurs | |||
| 28. | Основы права и интернет-безопасность | 10-13 лет | https://xn--52-kmc.xn--80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/21651-osnovy-prava-i-internet-bezopasnosti-distantsionnyi-kurs | Назарова Юлия Сергеевна | rmcnazarova@mail.ru |