Лекция
Введение.
Исторически в развитии хирургии основное значение имело лечение повреждений. По настоящее время травма (повреждения) являются одним из самых больших разделов хирургии. Наука о травмах называется травматология.
Под травмой понимают одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения.
О важности лечении пациентов с различными повреждениями свидетельствуют следующие факторы:
1. Травматизм занимает 2-3 место в общей структуре летальности вместе с онкологическими заболеваниями.
2. Травматизм занимает 3 место среди причин нетрудоспособности.
3. До 8-10% пациентов нуждаются в госпитализации.
4. смертность от травмы на 100 тыс. населения составляет в России около 230 человек.
По структуре чаще всего встречается бытовой травматизм – 50%, транспортный – 40%, производственный – 56%. Чаще травмы встречаются у мужчин, чем у женщин, а у мужчин моложе 40 лет занимают 1 место в структуре общей заболеваемости.
Оказания травматологической помощи пострадавшим имеет большое значение для достижения положительного конечного результата.
Оказания травматологической помощи складывается из следующих звеньев:
1. Первая помощь
2. Эвакуация в лечебное отделение
3. Амбулаторное и стационарное лечение
4. Реабилитация
Первая помощь оказывается как медицинским работникам (врачом или средним мед. персоналом), так и другими людьми в качестве самой взаимопомощи. Медсестры должны владеть навыками оказания первой помощи на месте происшествия первостепенное значение имеет доктор времени. Первая помощь должна оказываться быстро и последовательно.
Эвакуация в лечебное заведение пострадавших в тяжелом состоянии должна быть осуществлена как можно быстрее.
При легких повреждениях бывает достаточно оказания первой помощи. 90% травматологических больных помощь оказывается в амбулаторном порядке.
Стационарное лечение осуществляется в специализированных отделениях городских и районных больниц, клиниках институтов.
Особенностью заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата является длительное лечение и восстановление утраченных функций. В связи с этим возрастает роль реабилитации. Реабилитация проводится в стационарах, травматологических пунктах и поликлиниках по месту жительства, а так же в реабилитационных центрах.
На всех этапах лечения рядом с пациентом находится медсестра, которая должна уметь в любой момент выявить проблемы пациента, составить план их решения, выполнить в полном объем все элементы сестринского ухода, дать советы пациенту и родственникам, т.е. полностью реализовать все этапы сестринского процесса.
При обследовании пострадавших с травмой необходимо соблюдать общие правила исследования больных, придерживаться схемы истории болезни. Но есть и особенности в обследовании травматологических больных:
1. Обследование проводят на фоне болевого синдрома, непосредственно после получения травмы.
2. В ряде случаев пострадавшие нуждаются в оказании экстренной мед. помощи.
3. При исследовании состояния опорно-двигательного аппарата необходимо определение групп специальных симптомов.
Среди проблем у травматологических больных особое внимание заслуживают боли и нарушения двигательной или опорной функции.
Боли непосредственно после травмы носят обычно интенсивный характер, достаточно четко локализовать. Кроме того, необходимо выяснить связь болевого синдрома с движениями в области повреждения, нагрузкой.
Нарушение функции обычно выражено ограничении движений.
Нужно так же помнить о том, что повреждения могут вести к нарушению кровоснабжения. Поэтому выясняют, нет ли у пострадавшего нарушений чувствительности, судорог или похолодания конечностей.
При сборе анамнеза необходимо выявить:
1. Механизм травмы (точку приложения механической силы, направление действий внешней силы, ее интенсивность).
2. Обстоятельства травмы (выявление сопутствующих моментов: где произошла травма, насколько загрязненная рана, в каком состоянии находится пострадавший, что случилось с пострадавшим после воздействия внешней силы).
3. Сопутствующую патологию, которая может привести к травматизация (онкозаболевания, остеомиелит, сахарный диабет, иммунодефицит и тд.)
При объективном обследовании больного с травмой, прежде всего, нужно оценить тяжесть состояния, выявить потенциальные проблемы:
Кровотечение, повреждение внутренних органов, травматический шок. Оценка тяжести состояния производится на обычных клинических признаках (сознание, показания АД, пульс, дыхание).
Затем проводят местное исследование:
1. Осмотр (определяют деформацию и припухлость, в сравнении со здоровой частью тела, определяют вынужденное положение, укорочение или удлинение конечности). Определяют, нет ли гематом, нарушений целостности кожных покровов.
2. При ощупывании (пальпации) определяют болезненность, появление боли при нагрузке по оси. Пальпация проводится очень осторожно. Кроме того, при пальпации можно определить патологическую подвижность, крепитацию и др.
3. Определение объема движений, определяют активные и пассивные движения:
Активные движения – пациент осуществляет самостоятельно.
Пассивные движения – i пассивно происходит под воздействием рук исследующего.
4. Исследование периферического кровообращения и иннервации (цвет кожи, пульсацию, отек, похолодание, нарушение чувствительности).
Классификация повреждений
В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы делятся на открытые и закрытые.
Повреждение опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением внутренних органов называется, поли - травмой (сочетанной).
При повреждении механическим фактором, с каким – либо другим (отморожение, радиация, ожоги) говорят о комбинированном поражении.
Повреждение опорно-двигательного аппарата делятся на:
1. Закрытые повреждения мягких тканей
2. Вывихи
3. Переломы
4. Травматический шок
К закрытые повреждения мягких тканей относят:
5. Ушиб
6. Растяжения
7. Разрыв
8. Сотрясение
Вывих – это стойкое полное смещение суставных концов кости, при котором отсутствует соприкосновение суставных поверхностей.
Вывихи бывают врожденные и приобретенные, травматические и патологические.
По давности их делят не:
· Свежие (до 2 суток)
· Несвежие (до 3-4 недель)
· Застарелые (более 4 недель)
Различают невправимые, привычные.
Абсолютные симптомы вывиха:
1. “Пружинящая фиксация”: при пассивном движении при попытке выведения конечности из вынужденного положения ощущается эластическое сопротивление, а затем она вновь принимает исходное положение.
2. Вынужденное положение конечности.
3. Изменение длинны конечности.
4. Отсутствие активных движений.
5. Деформация в области сустава, при этом суставной конец может пальпироваться в необычном для него месте.
6. Болевой синдром.
Первая помощь при вывихе:
· Введение анальгетиков
· Транспортная иммобилизация
Переломы - нарушение целостности кости.
Классификация переломов:
1. Врожденные и приобретенные
2. Травматические и патологические
3. Открытые и закрытые
4. По характеру повреждения: полные и неполные
5. По направлению линии перелома: поперечные, косые, продольные, оскольчатые, вколоченные, отрывные.
6. В зависимости от наличия смещения костных отломав, бывают со смещением и без смещения.
7. В зависимости от отдела поврежденной кости могут быть:
· Диафизарные
· Метафизарные
· Эпифизарные
8. По количеству: одиночные и многочисленные.
Абсолютные симптомы перелома:
· Характерная деформация
· Патологическая подвижность – движение вне сустава
· Костная крепитация – хруст
Относительные симптомы перелома:
· Болевой синдром
· Локальная болезненность
· Болезненность при нагрузке по оси
· Гематомы в области перелома
· Укорочение конечности, вынужденное положение
· Нарушение функций
Потенциальные проблемы при переломе могут быть:
· Травматический шок
· Повреждение внутренних органов
· Жировая эмболия
· Раневая инфекция, остиомелит, сепсис.
Первая помощь при переломах:
1. Остановка кровотечения
2. Профилактика шока
3. Наложение асептической повязки, холод
4. Транспортная иммобилизация
5. Выбор способа транспортировки
6. Транспортировка в ЛПУ
Дальнейшее лечение проводится в стационаре.
Лечение переломов складывается из нескольких этапов:
1. Местное лечение:
· Репозиция
· Фиксация
· Ускорение образования костной мозоли
2. Общее лечение:
· Покой для нервной системы
· Уход, симптоматическое лечение
· Антибиотико профилактика
· Полноценное питание, витамины, кальций
· Профилактика пролежней
Пациенты с переломами костей часто находятся в полной зависимости от мед. сестры, особенно те, кто вынуждены соблюдать постельный режим, нуждаются в помощи при приеме пиши, физиологических отправлений, сохранений собственной безопасности. При планировании ухода за этим пациентом медсестра должна учитывать потенциальные проблемы пациента, такие как риск развития застойных явлений в легких, пролежни запоры и др.
Сестринский уход за пациентами с переломами нижних конечностей, находящихся на скелетном вытяжении.
Независимые действия:
1. Мониторинг функций жизненно важных органов: следить за АД, пульсом, дыханием, температурой тела, диурезом, частотой и характером стула.
2. Следить за состоянием повязок. Ежедневно осматривать введения спиц.
3. Следить за положением конечности на вытяжении.
4. Оказать психологическую поддержку пациенту.
5. Оказать помощь при кормлении пациента.
6. Оказать помощь при физиологических отправлениях (подавать судно).
7. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.
8. Обучить пациента лечебной гимнастике. С первых дней после травмы рекомендуются активные движения мышц и бедра, движения надколенника, активные движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах.
9. Обучить пациента дыхательной гимнастике.
10. Уход за мочевым катетером.
11. Поддерживать санитарно – гигиенический режим в палате.
12. Проводить профилактику пролежней.
13. Создать атмосферу покоя в палате.
Зависимые вмешательства:
1. Подготовить инструменты для наложения скелетного вытяжения.. Ассистировать врачу.
2. Подготовить шину Балра.
3. Поставить мочевой катетер.
4. Проводить антибактериальную терапию.
5. Подготовить пациента к перевязкам.
6. Ежедневно проводить смену повязок.
В травматологическом отделении часто находятся пациенты с черепно-мозговыми травмами. При уходе за такими больными тоже есть особенности, а именно, у таких больных имеются различные степени нарушения сознания вплоть до комы. Это обстоятельство резко усложняет работу медсестры.
Сестринский уход за больными с черепно-мозговыми травмами:
Независимые вмешательства:
1. Наблюдать за сознанием пациента.
2. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов: следить за пульсом, АД, дыханием, температурой тела, диурезом, характером стула.
3. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток, электроотсоса, вибрационный массаж грудной клетки, обучить пациента дыхательной гимнастике.
4. Следить за состоянием повязок.
5. Оказывать психологическую поддержку.
6. Оказывать помощь при кормлении пациента. Проводится энтеральное кормление – через назогастральный зонд, или парентеральное – внутривенное введение жидкостей.
7. Оказывать помощь при Физиологических отправлениях (подавать судно).
8. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.
9. Проводить профилактику пролежней.
10. Уход за мочевым катетером
11. Поддерживать сан. эпид. режим палаты.
12. Убедить пациента в необходимости соблюдения строгого постельного режима (если он в сознании), если без сознания – фиксировать его к постели.
13. Создать атмосферу покоя в палате.
Зависимые вмешательства:
1. Подготовить инструменты для момбальной пункции. Ассистировать врачу.
2. Поставить мочевой катетер.
3. Провести антибактериальную терапию.
4. Провести в/в капельные вливания.
5. Подготовить пациента к операции трепанации черепа.
6. При наличии трахостомы – уход за ней и санация трахеобронхиального дерева через трахостому.