В ходе обследования у пациентки выявляются:
1. Двигательные расстройства в виде:
А) Центрального левостороннего гемипареза:
- снижение мышечной силы до 0-1 баллов,
- сухожильная гиперрефлексия слева, снижение кожных рефлексов D>S,
- снижение суставных рефлексов,
- патологические рефлексы,
- защитные рефлексы слева.
Б) Центрального пареза 7 и 12 нервов справа:
- сглаженность левой носогубной складки,
- асиметрия при оскаливании зубов,
- язык при высовывании отклоняется в левую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний,
2. Нарушение чувствительности в виде:
А) Левосторонняя гемигипостезия поверхностной чувствительности справа по гемитипу.
Топический диагноз.
1. Двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.
Центральный парез VII и XII нервов указывает на одностороннее поражение кортико-нуклеарного пути, проходящего в колене внутренней капсулы, в средней части ножек мозга. При подходе к ядрам этот путь также перекрещивается. Данная патология связана с тем, что только ядро XII и нижний полюс ядра VII черепно-мозгового нерва имеют односторонние связи с корой.
Псевдобульбарный синдром указывает на двустороннее поражение кортико-нуклеарного пути (его надъядерный участок).
2. Чувствительные расстройства в виде:
Левосторонняя гемигипостезия поверхностной чувствительности справа по гемитипу.
Первый нейрон находится в спинальном ганглии, второй нейрон (спино-таламический) начинается у клеток заднего рога, его волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, вступая в белое вещество. Поднимаются вверх по стволу головного мозга и оканчиваются в вентральной части зрительного бугра. Третий нейрон начинается у наружной части зрительного бугра, направляется через заднюю треть заднего бедра левой внутренней капсулы к верхней теменной дольке (таламо-кортикальный тракт).
Левосторонний центральный гемипарез, левосторонняя гемигипостезия, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, указывают на поражение заднего отдела заднего бедра правой внутренней капсулы. Эта область васкуляризуется средней мозговой артерией, являющейся ветвью правой внутренней сонной артерией.
Предварительный диагноз:
Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом до плегии в руке, гемигипестезией слева. Атеросклероз церебральных сосудов. Артериальная гипертония III стадия риск 4.
План обследования:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Общий анализ мочи
· Реоэнцефалография
· КТ (или МРТ)головного мозга
· Консультация окулиста (исследование глазного дна)
· Терапевта (коррекция АД)
Клинический диагноз и его обоснования:
Основной: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом до плегии в руке, гемигипестезией слева. Атеросклероз церебральных сосудов.
Сопутствующий: Артериальная гипертония III стадия риск 4.
Клинический диагноз был поставлен на основании жалоб больного на слабость в левых конечностей, отсутсвие движения в левой руке и слабость в левой ноге, ГБ в анамнезе, возраста пациента, развития приступа утром, постепенного нарастания симптомов;
Неврологического статуса:левосторонний центральный гемипарез до плегии в руке, левосторонняя гемигипестезия по проводниковому типу, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов-можно диагностировать тромботический ишемический инсульт. Очаговая симптоматика говорит о поражении правой средней мозговой артерии с развитием гемипареза и гемигипестезии.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –
Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
История болезни
Скворцова Петра Сергеевича
Основной: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом до плегии в руке, гемигипестезией слева. Атеросклероз церебральных сосудов.
Сопутствующий: Артериальная гипертония III стадия риск 4.
Куратор: студентка 4 курса
группы ЛД-С1-Б-09
Чудакова А.А.
Проверила: Гамолина М.Ю.
Обнинск, 2012г.