I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Грибкова Марина Алексеевна
2. Возраст:............................ 13 лет. Дата рожд – 18.11.85г.
3. Направлена поликлиникой № 3
4. Время поступления:..........22.12.98г. - 10 30
5. Домашний адрес:.............. г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 163, кв. 80
6. Диагноз при направлении: ДЖВП
7. Диагноз при поступлении: дискинезия желчевыводящих путей
8. Окончательный диагноз:
Основной: хронический поверхностный гастродуоденит с неизмененной кислотообразующей функцией, период обострения
Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей, по гипокинетическому типу
II.Жалобы больного
При поступлении в клинику больная предъявляла жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи, неустойчивый стул, частые запоры, а также тошноту, не связанную с приемом пищи.
III.Anamnesis morbi
Родители считают девочку больной с четырех лет, когда впервые появились боли в животе и неустойчивый стул. За медицинской помощью не обращались, лечились дома народными способами с помощью диеты и трав. В дальнейшем припоявлении симптомов, ведущим из которых были боли в животе, стали принимать фестал.
Сильный приступ боли в животе развился 5 дней назад. Обратились за помощью в ДКБ, где консультировались у хирурга (исключен острый аппендицит). Боли купировали фесталом и но-шпой. Когда данное лечение стало малоэффективным, обратились в поликлинику по месту жительства и с диагнозом Д.Ж.В.П. были направлены в детское отделение больницы ХБК.
IV.Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Акушерский анамнез. Ребенок то второй беременности, первых родов, первая беременность завершилась выкидышем. Роды срочные, без осложнений. Беременность протекала удовлетворительно, под угрозой выкидыша. Закричала сразу, при рождении вес – 3500г., рост 51 см.
Развитие и питание ребенка Находилась на искусственном вскармливании, с трех месяцев мать начала докармливать ребенка молочными смесями, а также небольшими количествами сока с мякотью.
Голову начала держать с 3,5 месяцев, первые зубыпоявились в один год.
Сейчас учится в школе. Успеваемость средняя. Умственное развитие соответственно возрасту и социальному положению.
Анамнез перенесенных заболеваний
| ОРЗ, грипп | Ангина | Скарлатина | Корь, краснуха | Ветряная оспа | Коклюш |
| 3, 5, 10, 11, 12 | 4, 6, 8 | Отр. | Отр. | Отр. | Отр. |
Эпидемиологический анамнез. По месту жительства и в школе за последние три недели ребенок в контакте с инфекционными больными не был (см. эпидсправку).
Контакт с туберкулезными больными отрицает. Туберкулиновые пробы отрицательные.
Профилактические прививки были произведены своевременно в детской поликлинике и в школе.
Аллергологический анамнез. Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.
Кровь, плазма, гамма - глобулин не вводились.
Аллергологический анамнез у родственников не отягощен.
Семейный (наследственный) анамнез
Отцу - 44 года, практически здоров, матери - 43 года (из заболеваний отмечает хронический гастрит); культурный уровень - средний; семейные конфликты - редкие, вредные привычки - отрицают. Является единственным ребенком в семье.
При выяснении состояния здоровья отца, матери и ближайших родственников туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, болезни крови, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают.
Жилищно – бытовые условия
В семье три человека. Девочка единственный ребенок. Отец – инженер, временно не работает, мать – медсестра. Семья проживает в отдельной двухкомнатной квартире. Успеваемость в школе средняя, нагрузка – обычная.
V.Состояние при поступлении
До начала курации девочка находилась в стационаре в течение двух дней, за которые ее состояние практически не изменилось.
VI. Status praesens objectivus
Общий вид больной.
Общее состояние средней тяжести. Положение больной в постели – свободное, естественное. Выражение лица спокойное. Больная выглядит соответственно возрасту и полу. Температура тела 36,6ОС. Рост 1,75 м., вес 51 кг., астеник. Кожные покровы нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка развита несколько ниже нормы. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Ногти и волосы без патологии. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.
Мышечная система
Мускулатура развита нормально, тонус мышц в норме. Активные и пассивные движения в конечностях - в полном объеме. Мышечная сила в норме. Исследование мышц безболезненное.
Костная система
Форма черепа приближается к брахицефалической. Роднички закрытые. Патологических изменений швов черепа нет.
Форма грудной клетки нормальная. Позвоночник - без видимых искривлений.
Деформации конечностей нет. В суставах патологических изменений не выявлено.
Нервная система
Ориентирована верно. Критична. Интеллект соответственно образованию. Возбудимость нормальная. Память и внимание не нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме.
Речь не изменена. Праксис и гнозис не нарушены.
Менингеальные симптомы Головных болейнет. Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет.
Расстройств четепно – мозговой иннервации не выявлено.
Походка не изменена.
Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергивания не обнаружены.
Тонусмышц в пределах нормы.
Двигательная активность. Активные движения в полном объеме, темп нормальный, сила мышц по 5-балльной системе «4».
Гиперкинезов нет.
Акинетико-ригидного (паркинсонического) синдрома нет.
Судорожные припадки не наблюдались.
Координация движений не нарушена.
Рефлексы
Глубокие. Сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы живые, D=S, рефлексогенные зоны не расширены. Кожные (верхний, средний и нижний брюшные рефлексы, кремастерный и подошвенный) рефлексы в норме, D=S.
Патологических рефлексов нет.
Защитные рефлексы, патологические синкииезии не выявлены.
Чувствительность
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов не выявлены. Вертебральный синдром отсутствует.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Нери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательны.
Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность, стереогнозии не нарушены.
Вегетативно-трофические функции
Трофических изменений кожных покровов. Артропатий, хейромегалии, эритромелальгии нет. Пото- и салоотделение не нарушено.
Пульсация тыльной артерии стопы и задней больше-берцовой артерии сохранена.
Местный дермографизм белый, появляется через15 с., исчезает через 1,5 мин. Рефлекторный дермографизм сохранен.
Ортостатическая, клиностатическая пробы в пределах нормы, глазо-сердечный рефлекс Ашнера сохранен,D=S. При пальпации вегетативных узлов и сплетений болезненность не выявлена. Синдром Клод-Бернара-Горнера отрицательный.
Тазовые функции не нарушены.
Органы дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Дыхание грудное. Грудная клетка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:
| Справа | Слева | |
| 1. Высота стояния верхушек спереди | на 3 см. выше середины ключицы | на 3 см. выше середины ключицы |
| 2. Высота стояния верхушек сзади | на уровне отростка VII шейного позвонка | на уровне отростка VII шейного позвонка |
| 3. Нижняя граница легких. Линия: | ||
| - парастернальная | Верхний край VI ребра | — |
| - срединно-ключичная | VI ребро | — |
| - передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| - средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| - задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| - лопаточная | X ребро | X ребро |
| - околопозвоночная | Остистый отросток XI | грудного позвонка |
Определение подвижности легочного края:
| Линия: | Справа | Слева |
| - срединно-ключичная | 2.5 см. | — |
| - средняя подмышечная | 4 см. | 4 см. |
| - лопаточная | 3 см. | 3 см. |
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Органы кровообращения
Область сердца визуально изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:
1) Границы относительной сердечной тупости:
| - справа: | правый край грудины |
| - слева: | левой срединно-ключичная линия |
| - сверху: | по верхнему краю III ребра |
2) Границы абсолютной сердечной тупости:
| - справа: | по левому краю грудины |
| - слева: | на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| - сверху: | на уровне хряща IV ребра |
При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.
АД 110/70 – D, 100/70 – S, Ps=ЧСС=62 уд/мин.
Органы пищеварения
Слизистая полости рта розового цвета, десны без пат. изменений. Язык влажный, чистый, обложен беловатым налетом.
Десны без патологических изменений. Зубы:
  ° 4 3 2 1
| 1 2 3 4 ° 6 |
| 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 |
Всего постоянных зубов – 10, молочных – 5.
Патологических изменений небных миндалин нет.
Живот. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отр.
При глубокой пальпации живота выявлена болезненность в эпигастрии. Положительный симптом Кера. Болезненность в левой паховой области.
Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.
Перкуссия. Границы печени не изменены:
| Linea axillaris anterior | 11 см |
| Linea mediaclavicularis | 10 см |
| Linea paraumbilicalis | 7 см |
Стул однороден, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.При глубокой пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической консистенции.
При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено
Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно – желтый, прозрачная, суточное количество достигае 1л.
Половые органы развиты по женскому типу, соответственно возрасту.
VII.Предварительный диагноз
На основании жалоб (на боли в животе, не связанные с приемом пищи, неустойчивый стул, частые запоры, а также тошноту, не связанную с приемом пищи), эпидемиологического синдрома (болеет с четырех лет, не обследовалась, не лечилась, мать болеет хроническим гастритом) и клинического синдрома (язык обложен белым налетом, умеренная болезненность в эпигастрии, симптом Кера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) можно поставить предварительный диагноз:
Основной: хронический гастродуоденит, период обострения.
Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей
VIII.План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. МОР
4. Кровь на ВИЧ
5. Соскоб на я/г №3
6. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
7. Фиброгастродуоденоскопия
8. Уропепсиноген мочи
9. Диастаза мочи
10. Дуоденальное зондирование
11. Желудочное зондирование
12. Ирригография
13. Сахар крови
14. Сахар мочи
15. Анализ кала на скрытую кровь
16. Консультации ЛОР-врача и окулиста