Анемия выявляется у многих больных со злокачественными новообразованиями. Такая анемия может сопутствовать любым формам злокачественных новообразований, включая лимфому. В некоторых случаях этот вид анемии маскируется анемизацией, вызванной другими причинами, такими как кровопотеря, гемолиз или дефицит фолиевой кислоты, но зачастую она выявляется отчетливо и может быть обнаружена даже тогда, когда локализация и природа опухоли неизвестны. При диссеминации опухоли могут возникать другие типы анемии, например микроангиопатическая гемолитическая анемия или лейкоэритробластическая анемия. Изредка может развиваться фиброз костного мозга, например при лимфогранулематозе. Клинические признаки соответствуют основному опухолевому процессу, но при исследовании крови и костного мозга выявляются черты развившейся анемии. Боли в костях часто ассоциированы с увеличенным содержанием щелочной фосфатазы, а при некоторых опухолях, таких как рак предстательной железы, могут обнаруживаться специфические маркеры типа увеличения содержания тартрат-резистентной кислой фосфатазы. В мазках или пунктатах костного мозга следует искать раковые клетки, однако даже в случае обнаружения таких клеток определить, из какой ткани они происходят, часто бывает трудно.
Иные типы анемии, связанные со злокачественным ростом, например сидеробластная и мегалобластная анемии, рассматриваются в других разделах.
Инфекции
Почти все бактериальные инфекции, как острые, так и хронические, осложняются анемией различной степени, такая анемия относится к нормохромному нормоцитарному типу. При некоторых инфекциях, например вызванных Clostridium welchi, может встречаться гемолитическая анемия, но это происходит сравнительно редко. При острых инфекциях анемии сопутствуют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, о чем свидетельствует увеличение в периферической крови числа нейтрофилов, а иногда метамиелоцитов или миелоцитов. Иногда нейтрофильная реакция неадекватна, и в таких случаях необходимо установить обусловившую эту реакцию причину. Такой причиной может служить гематологическое заболевание или какая-то другая ослабляющая организм болезнь, например алкоголизм. Гораздо реже у таких больных наблюдается истинная нейтропения.
Для хронических бактериальных инфекций характерно резкое увеличение СОЭ, и поэтому больных с высокой СОЭ и слабо-выраженной анемией необходимо тщательно обследовать с целью выявления хронических инфекций, например пиелонефрита, бруцеллеза или туберкулеза. При туберкулезе выраженность анемии строго соответствует тяжести основного заболевания, ипоэтому правильное лечение обычно устраняет и анемию. Отсутствие эффекта после адекватной терапии заставляет заподозрить другое скрытое основное заболевание, например мегалобластную анемию. Гораздо более редкой причиной анемии рассматриваемого типа являются спирохетозы, при которых обычно наблюдаются полиморфноядерный лейкоцитоз и иногда — эозинофилия. Изредка обнаруживаются внутрисосудистый гемолиз и тромбоцитопения.
Крайне редкой причиной анемии являются вирусные инфекции. Исключение, по-видимому, составляет вирусный гепатит, который может сопровождаться гемолитический или апластиче-ской анемией. Обсуждение протозойных инвазий выходит за рамки этой книги.
Ревматоидный артрит
У многих больных ревматоидным артритом уровень гемоглобина составляет примерно 110 г/л (женщины) и 126 г/л (мужчины) [Bennett, 1977]; согласно оценкам, около 50% больных ревматоидным артритом страдают анемией. Число эритроцитов уменьшено в соответствии с уровнем гемоглобина, но ССГЭ снижено лишь незначительно, a MCV снижен или остается в пределах нормы. Изредка такой картине сопутствует дефицит железа, лучшим способом диагностики которого является измерение сывороточного уровня ферритина [Bentley, Williams, 1974]. Существует предположение, что у больных ревматоидным артритом нарушен метаболизм железа и что это проявляется задержкой в ретикулоэндотелиальной системе эндогенного железа, высвобождающегося из отживших свой срок эритроцитов. Высвобождения такого железа из ретикулоэндотелиальной системы можно добиться посредством терапии кортикостероидами [Owen,. Lawson, 1966]. Однако другие авторы не смогли подтвердить это наблюдение [Williams et al., 1974]. Увеличенные запасы железа были выявлены в селезенке, печени и лимфатических узлах, но наиболее интересной находкой оказалось обнаружение высоких концентраций ферритина в синовиальных тканях [Bennet et al., 1974].
У больных ревматоидным артритом дефицит эритропоэтина не установлен, но тем не менее увеличение его уровня не соответствует выраженности анемии [Ward et al., 1969]. Для полноты изложения следует отметить, что у таких больных повышена частота мегалобластной анемии. Обычно она обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, вызванным увеличенной потребностью в фолатах и нарушенным питанием. Для коррекции достаточно назначить фолиевую кислоту. Дефицит витамина В12 встречается гораздо реже, и в случае его обнаружения следует заподозрить пернициозную анемию [Chanarin, 1979].
У некоторых больных может развиться истинное железодефицитное состояние, например в результате приема салицилатов. Таких больных рекомендуется лечить пероральными препаратами железа, особенно при падении уровня сывороточного ферритина, однако не следует назначать эти препараты всем больным без исключения. С другой стороны, парентеральное введение препаратов железа существенно увеличивает уровень гемоглобина у подавляющего большинства больных [Richmond et al., 1958]. Корригирующая доза составляет примерно 2—3 г железа при внутримышечном введении. Такая доза, вероятно, помогает преодолеть авидность ретикулоэндотелиальной системы в отношении железа.
Эффективное лечение основного заболевания сопровождается быстрым увеличением уровня гемоглобина. В этом отношении кортикостероиды часто дают очень хороший эффект, который, в частности, может проявляться уменьшением активности ретикулоэндотелиальной системы и последующим высвобождением секвестрированного железа. Благодаря этому большие количества железа утилизируются эритроцитами и увеличиваются запасы железа в костном мозге.
Синдром Фелти
Фелти в 1924 г. первым описал синдром, который позже был назван его именем [Felty, 1924]. Описанные Фелти клинические признаки включают лейкопению, пигментацию открытых участков кожи и лимфоаденопатию в сочетании со спленомегалией и ревматоидным артритом. Между размерами селезенки и выраженностью лейкопении, по-видимому, нет прямой корреляции, причем у большинства больных ревматоидным артритом наблюдается некоторое увеличение селезенки, которое может быть и не распознано клинически. Лейкопения является результатом снижения числа как нейтрофилов, так и лимфоцитов. Число тромбоцитов также может уменьшаться, но редко падает ниже 100·109/л. Часто возникают бактериальные инфекции, которые могут протекать тяжело, причем они встречаются не только у больных с выраженной спленомегалией.
Этот синдром, на первый взгляд, напоминает гиперспленизм, но при нем отсутствуют признаки гемолитической анемии, а причина спленомегалии неизвестна. Он не связан с гиперплазией костного мозга, наблюдающейся при истинном гиперспленизме, и в большинстве случаев отмечается некоторая задержка созревания клеток гранулоцитарного ряда. Возможной причиной лейкопении может быть повышение активности селезенки, которое, вероятно, связано с присутствием антител к лейкоцитам. Имеются данные о сниженном образовании гранулоцитарных колоний клетками костного мозга [Greenberg, Schrier, 1973; Abdou et al., 1978]. О вкладе иммунологических механизмов в развитие лейкопении свидетельствует наличие у многих больных противоядерных антител, высоких уровней ревматоидного фактора и иммуноглобулинов.
Иногда прибегают к спленэктомии, но она показана только тогда, когда лейкопении сопутствуют тяжелые рецидивирующие инфекции. Нет убедительных свидетельств того, что операция уменьшает частоту или тяжесть инфекций, но в 60% случаев число лейкоцитов возрастает [Barnes et al., 1971; Seinknicht et al., 1977]. Изредка показанием к спленэктомии может служить тромбоцитопения.
Лечение стероидными гормонами в высоких дозах, например 50 или 60 мг преднизолона в сутки, также нормализует число лейкоцитов. Однако при снижении дозы препарата до безопасного поддерживающего уровня число лейкоцитов, как правило, вновь падает. Небольшого увеличения числа лейкоцитов можно достичь путем введения препаратов лития [Gupta et al., 1975], однако этот прирост неустойчив и редко сохраняется после отмены препарата.