Показания определяются механизмами биомодулирующего действия НИЛИ
и особенностями клинического применения лазерной терапии. Многолетние исследования и богатейший клинический опыт позволяют говорить с полной уверенностью не только о безопасности метода, но и необычайной широте тех областей медицины, где он может быть востребован. Универсальность, которая, возможно, ещё удивляет кого-то, объясняется как неспецифичностью БД НИЛИ, так и общностью механизмов патогенеза большинства заболеваний. Лазерный свет не является собственно лечебным фактором, но вызывает ответную реакцию организма нужной силы и направленности, который уже самостоятельно устра-няет имеющиеся нарушения, восстанавливает нарушенный гомеостаз, итогом чего и становится выздоровление пациента.
Противопоказания изложены в официальном нормативном документе(Кли-нические рекомендации) [Лазерная терапия…, 2015], среди которых выделяют следующие синдромы:
− геморрагический;
− неопластический;
− гипертермический синдром (лихорадка; температура тела больного свыше
38 °С);
− системной (сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной и печёночной) и полиорганной (общее тяжёлое состояние больного) недостаточности;
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
− кахектический (резкое общее истощение);
− эпилептический;
− судорожный;
− истерический.
Недостаточное понимание процессов, происходящих в данных ситуациях, и отсутствие необходимого числа достоверных исследований ограничивают при-менение метода.
Существуют относительные противопоказания, определяемые особенностями патогенеза конкретного заболевания, например, лазерная терапия не назначается пациентам с некоторыми заболеваниями суставов в случае резкого обострения синовита с высокой степенью активности воспалительного процесса [Лазерная терапия…, 2015].
Необходимо также обратить внимание на то обстоятельство, что некоторые противопоказания для общеклинической практики отнюдь не являются таковыми для узких специалистов, работающих в специализированных учреждениях или подразделениях. Например, достаточно публикаций, подтверждающих безопас-ность и эффективность лазерной терапии при лечении больных эпилепсией, но использовать метод могут только специалисты-неврологи.
Нерандомизированное клиническое исследование (непрерывный режим НИЛИ, длина волны 635 нм, мощность 4 мВт, экспозиция – 1 мин, всего не более 10 мин) в комплексной терапии у пациентов с артромиологическими по-ражениями при гемофилии [Кушнир М.А., 1991] показало, что ЛТ способствует уменьшению артралгии и предупреждению развития трофических нарушений в суставах. Не было выявлено ни одного случая нежелательных явлений. Тем не менее, несмотря на обнадёживающие результаты этого пилотного исследования, на данный момент не разрешено применять ЛТ также при гемофилии [Лазерная терапия…, 2015].
Объясняется противопоказание таким известным свойством НИЛИ, как спо-собность значительно улучшать реологические свойства крови. Но гемофилия – геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловлен-ного снижения активности факторов свёртывания крови. Причём тут реология (текучесть) крови? Более того, многочисленные исследования неопровержимо доказывают благотворное влияние лазерного освечивания на процессы свёртыва-емости крови. Развивать эту тему не будем, признаем только, что необходимы со-ответствующие специальные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть обоснованность противопоказания, указанного в клинических рекомендациях.
Существует также ряд ограничений для проведения лазерного освечивания крови, например, пациентам, которые получают гепарин и другие антикоагулян-ты. Это именно ограничение (не противопоказание!) связано с активацией мик-роциркуляции и улучшением реологических свойств крови в результате такого воздействия. С другой стороны, при искусственном кровообращении у больных
с врождёнными тяжёлыми пороками сердца ВЛОК-405 улучшает стойкость мем-браны эритроцитов к механическому воздействию насоса, уменьшает гемолиз,
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
позволяет проводить более длительные перфузии при значительном (в 2 раза) снижении доз гепарина [Эрстекис А.Г. и др., 2010].
Для безопасного применения лазерной терапии достаточно грамотного, педан-тичного и ответственного использования методик. В то же время мы до сих пор не избавились от наследия неизвестно кем придуманного длинного перечня «про-тивопоказаний» для лазерной терапии. Много лет переписывается из методички
в методичку, из книги в книгу, что они якобы установлены «Правилами работы со светолечебными физиотерапевтическими приборами (утверждены МЗ СССР,
1970 г.) с учётом ряда особенностей излучения гелий-неонового лазера» [Инс-трукция по применению…, 1983]. Никто никогда не видел этого «нормативного документа», не было опубликовано исследований или хотя бы теоретического обоснования подобных «рекомендаций» с разъяснениями «ряда особенностей излучения лазера». Интересно, что для более мощных, следовательно, потенци-ально более опасных лазеров, таких противопоказаний нет.
Рассмотрим на нескольких примерах, почему эти «противопоказания» явля-ются лишь фантазией неизвестного авторства, при том что имеется множество научных работ, опубликованных по данному вопросу, как обоснование реально существующих ограничений для лазерной терапии [Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016]. Чаще всего назначать лазерные терапевтические процедуры должны сов-местно физиотерапевт и узкий специалист, знающий особенности патогенеза заболевания и лечения некоторой категории пациентов, например, детей или старшей возрастной группы.
Известно, что практически во всех областях современной медицины лазерная терапия входит в стандарты оказания медицинской помощи, не является исклю-чением и педиатрия [Приказ Минздравсоцразвития РФ № 366н от 16.04.2012 г.]. Нет никаких возрастных ограничений для лазерной терапии, но необходимо знать определённые особенности применения метода для детей, где действует известное правило: «меньше возраст – ниже ЭП», или экспозиция, если говорить о ВЛОК [Москвин С.В. и др., 2010]. Аналогичное ограничение (уменьшение мощ-ности, или экспозиции для ВЛОК, в 2 раза) действует и для старшей возрастной группы [Давыденко Т.Е., 2006; Лутай А.В. и др., 2001; Поворинская О.А., 2009].
Иногда к противопоказаниям относят активную форму туберкулёза. При этом Б.М. Малиев и М.Б. Шестерина (2001) убедительно, с глубоким анализом литера-турных источников и на основе собственных экспериментальных и клинических исследований, продемонстрировали, что можно и нужно использовать лазерную терапию в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких, и именно в актив-ную фазу, т. е. для специалистов это один из методов лечения без всяких ограниче-ний. Лазерная терапия до недавнего времени входила в стандарт лечения [Приказ Минздравсоцразвития РФ № 1224н от 29.12.2010 г.], но в настоящее время этот высокоэффективный метод включён только в стандарт оснащения санатория для больных туберкулёзом всех форм [Приказ МЗ РФ № 932н от 15.11.2012 г., Приложение № 25]. Согласно этому документу, в санатории должно быть не ме-нее 4 импульсных ИК-лазерных терапевтических аппаратов, но, к сожалению, ничего не говорится о ВЛОК-635 и ВЛОК-365 (ЛУФОК®), а также других ме-
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
тодах ЛТ, эффективность которых при лечении больных туберкулёзом доказана множеством независимых исследований [Добин В.Л. и др., 2001; Кучер В.А., Михей Л.В., 1990; Русакова Л.И. и др., 2001; Сутягина Д.А., 2015; Сутягина Д.А.
и др., 2010]. Многолетний клинический опыт применения ЛТ во фтизиатрии продемонстрировал высочайшую экономическую эффективность [Притыко Д.А., 2013; Притыко А.Г., Притыко Д.А., 2013].
Вполне очевидно, хотя и звучит на первый взгляд парадоксально, что именно высочайшая эффективность лазерной терапии послужила основным поводом для исключения метода из всех рекомендаций. Например, в утверждённых Приказом МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. методических рекомендациях нет ни слова про лазеры, только про химиотерапию и якобы сокращение сроков её проведения (по нормативам от 2 до 12 мес.). Но совершенно игнорируются данные многолетних исследований, доказывающих, что лазерная терапия позволяет в 1,5–3 раза сокра-тить сроки лечения и объём оперативного вмешательства при значительном сни-жении вероятности рецидива [Багиров М.А., 1993; Бондарев Г.Б., 1996; Русако-ва Л.И. и др., 2001; Топольницкий В.Г., 1992]. При этом за рубежом клинический опыт российских учёных активно внедряется в практическое здравоохранение, в первую очередь при лечении антибиотикорезистентных больных [Bajpai A. et al., 2010; Puri M.M. et al., 1995; Singh H.M.P. et al., 1997].
Наличие злокачественных и доброкачественных новообразований наиболеечасто вызывает опасения у несведущих, однако это не является противопока-занием для лазерной терапии просто потому, что она входит в стандарты оказа-ния медицинской помощи данной категории пациентов как часть комплексного лечения и реабилитации [Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012 г.; Приказ МЗ РФ № 915н от 15.11.2012 г.], специалистами разработаны и утверждены много-численные клинические рекомендации [Онкология. Клинические рекомендации, 2008; Федеральные клинические рекомендации…, 2013, 2014; Peterson D.E. et al., 2010] (см. также Приложение 1 и 2).
Почти всегда такая фобия ассоциативная, многие, услышав вне контекста фра-зу «лазерная терапия стимулирует…», переносит её на опухоль, которую также якобы можно «стимулировать». Мифам такого рода посвящена наша недавняя специальная публикация, с полным текстом которой можно ознакомиться в При-ложении 3 [Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016].
Появление раковых клеток в здоровом организме происходит постоянно, это норма. Означает ли данный факт, что лазерную терапию никому нельзя назна-чать? Нет! Ещё в 60–70-е годы прошлого столетия было однозначно доказано: лазерный свет не обладает ни мутагенным, ни онкогенным действием, не сти-мулирует развитие раковых опухолей, а наоборот, подавляет, что подтверждено тысячами соответствующих исследований, проведённых в десятках стран мира [Зырянов Б.Н. и др., 1998; Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016]. Физиотерапия вообще является основой реабилитации онкологических больных [Грушина Т.И., 2006], а Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена 23 июля 2009 года в Росздравнадзоре РФ зарегистрирована
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
новая медицинская технология ФС № 2009/200 «Низкоинтенсивная лазерная терапия в реабилитации онкологических больных».
По данным онкологов, данное противопоказание относится только к местному воздействию НИЛИ на проблемные зоны и с предельно высокой ЭП, подав-ляя иммунную систему, воздействие же на другие области (например, ВЛОК) допустимо и более чем оправданно [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. Мы осознанно не затрагиваем тему «больших» и «малых» ЭП, она рассматривается в специ-альной литературе, достаточно сказать, что в лазерной терапии «патогенные» режимы не применяются. Более того, в соответствии с Приказом МЗ РФ № 915н от 15.11.2012 г. хирургические и терапевтические (для ФДТ) лазеры входят в стандартную комплектацию медицинских учреждений, занимающихся оказа-нием лечебной помощи онкологическим больным, т. е. в специализированных центрах специалистам-онкологам разрешается применять куда как более мощные, следовательно, потенциально более опасные лазеры, чем те, что используются для лазерной терапии.
Беременность во всех сроках также не является противопоказанием для лазер-ной терапии, поскольку она входит в стандарт оказания медицинской помощи этой категории пациенток [Приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г.], причём до-пускаются все методы ЛТ, включая ВЛОК. Более того, палата (пост) интенсивной терапии и реанимации для беременных и родильниц должны быть оснащены лазерным терапевтическим аппаратом [Приказ Минздравсоцразвития РФ № 197 от 27.03.2006 г.].
Для специалистов применение лазерной терапии при различных патологиче ских состояниях беременных – обычная практика [Серов В.Н. и др., 1988, 2007; Фёдорова Т.А. и др., 2009]. В данном аспекте представляет интерес сравнение архивностатистических данных родовспомогательной службы Львовской облас-ти за 10 лет (проводилось в связи с тем, что в регионе в тот период открылось крупное предприятие по производству лазеров), которое показало, что никаких тенденций к росту показателей частоты врождённых аномалий у появившихся в этот период детей не выявлено. Приводятся данные исследований менструальной, детородной функции и гинекологической заболеваемости у 140 женщин, занятых
в промышленном производстве лазеров в г. Львове (Украина), т. е. подвергав-шихся ежедневному постоянному и неконтролируемому воздействию лазерного излучения. Были получены следующие анамнестические данные [Лопушан И.В., 1981; Тимошенко Л.В. и др., 1985]:
– не установлено вредного влияния на менструальную функцию, отмечена нормализация ранее нарушенного менструального цикла;
– роды и послеродовой период у беременных женщин проходили нормально, никаких негативных явлений не отмечено;
– общий уровень гинекологической заболеваемости с потерей трудоспособ-ности на лазерном производстве не отличается от такового на предприятии в целом;
– значительно выше показатель беременностей у женщин, работающих не-посредственно на лазерном производстве.
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
Не существует нормативных документов, регламентирующих противопока-зания для лазерной терапии, кроме официальных клинических рекомендаций, процитированных выше [Лазерная терапия…, 2015], а единственным условием работы является достаточно высокий уровень профессионализма персонала мед учреждения.
Например, лазерная терапия входит в стандарт оказания медицинской помо-щи в косметологии [Приказ Минздравсоцразвития РФ № 381н от 18.04.2012 г.], поскольку не существует методик, способных привести к нежелательным по следствиям, однако присутствует перечень относительных (условных) «противо-показаний», на уровне предупреждений. И только для того, чтобы знать: имеются ограничения в варьировании параметрами НИЛИ, и при определённых условиях возможны непредсказуемые для не специалиста ответные реакции организма [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010, 2012].
Кроме того, в случае сомнения пациента в безопасности метода необходи-мо отказаться от проведения процедур. Многолетние наблюдения профессора А.В. Кочеткова в неврологических отделениях ФГБУ «РНЦ МРиК» МЗ РФ и ЦКБ ВЛ ФМБА РФ показали, что после плацебо-воздействия, имитирующего процедуру лазерной терапии, в среднем у 15% больных с цереброваскулярными заболеваниями возникают ощущения слабости и головокружения на фоне сни-жения артериального давления. Получается, что проблемы может вызвать уже само слово «лазер», прямо ассоциированное у значительной части населения со словом «опасность». Разумеется, это крайность, надо понимать самим и убеждать пациентов, что низкоинтенсивный лазерный свет совершенно безопасен, если ра-ботать с соблюдением достаточно простых правил. Но при наличии неустранимой фобии у больного необходимо отказаться от проведения процедур.
Абсолютное, очевидное и неоспоримое, но при этом неофициальное противо-показание – это непрофессионализм того, кто применяет лазерную терапию, будь то врач или средний медперсонал. Речь идёт об использовании правильнойтерминологии, строгом определении всех параметров методики и обеспечении их безошибочного задания при проведении процедуры.
Достаточно часто приходится слышать «аргументы» типа: «мы прочитали в книге», «так пишут в интернете», «нам сказал один профессор» и пр. Необходимо руководствоваться действующей нормативной базой и здравым смыслом, а не мнением «авторитетных» специалистов и совсем не авторитетного интернета. По запросу «лазерная терапия» все поисковые системы услужливо показывают на первой строчке соответствующий раздел известной псевдоэнциклопедии, где про лазерную терапию написаны по большей части откровенные глупости. Нам не разрешают разместить достоверную информацию, поскольку это американ ский сервис откровенной пропаганды, а их цель – скрыть объективную правду и заменить её откровенной ложью [Москвин С.В., 2016].
Проблемы большинства «противопоказаний» не существует, но заблуждения, к сожалению, очень живучи, и несмотря на всё вышесказанное, у части специалис-тов, не говоря уж о простых людях, в отношении лазерной терапии сохраняется некая предубеждённость. Например, Е.Б. Киларджиева и А.А. Гайдарова (2016)
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
констатируют, что «в настоящее время преимущества применения лазеров в сто-матологии доказаны практикой», и отмечают очевидные плюсы ЛТ:
1) безопасность применения;
2) возможность чёткого регулирования параметров воздействия и точности дозировки при проведении процедур;
3) показана и высокоэффективна при довольно широком перечне заболеваний;
4) хорошо сочетается с другими методами лечения и повышает их эффектив-ность;
5) простота применения;
6) предпочтительна при лечении инфекционных заболеваний, так как большая дозировка антибиотиков и гормонов может быть снижена в разы.
И вдруг совершенно необоснованно обнаруживают несуществующие минусы: 1) высокая стоимость лазерной стоматологии;
2) редко применяется в муниципальных учреждениях;
3) невозможность применения лазерных технологий при новообразованиях, сахарном диабете, сосудистых заболеваниях, туберкулёзе и патологических изменениях состава крови.
«Высокая стоимость» – это 35 руб. (!) за процедуру, как оплачивает её фонд
ОМС в Москве, или даже в среднем 350 руб. – обычный тариф в коммерческих центрах? Может, проблемы в том, что авторы статьи используют гелий-неоновый лазер, который не применяют уже много лет, поскольку очень дорогой и требует непростого обслуживания? Для справки: современный лазерный терапевтиче ский аппарат стоимостью 25–30 тыс. руб. значительно эффективнее, не требует обслуживания и никаких дополнительных расходов, окупается максимум за месяц даже при минимальной стоимости процедур.
Действительно, лазерная терапия, к великому сожалению, не так часто приме-няется в муниципальных учреждениях, как этого хотелось бы, в первую очередь, пациентам, но это не «минус» метода, а результат государственного «регулиро-вания» в системе здравоохранения. Вместо простого, недорогого и высокоэф-фективного метода лечения, который надо максимально активно рекомендовать всем, «организаторами здравоохранения» чаще всего предлагаются дорогие и неэффективные, иначе чиновникам просто не на чем будет «заработать». В ре-зультате такой «оптимизации» возникают значительные, иногда непреодолимые, препятствия для развития лазерной терапии.
Необходимо также сказать пару слов о неистребимом желании некоторых использовать пресловутую «дозу» вместо задания нормальных параметров ме-тодики лазерной терапии: длина волны, режим работы и мощность НИЛИ, час-тота для импульсных лазеров, экспозиция и пр. Этот абсолютно бессмысленный термин часто употребляют вместе с «облучением» – другим, совершенно не
соответствующим реальной действительности понятием. Лазерный свет при-нципиально ничем не отличается от солнечного или лампы освещения, кроме монохроматичности (одна длина волны), лазер светит точно также, как и фо-нарик, а лазерным лучом освечивают место воздействия. «Облучают» только ионизирующим, радиоактивным излучением. Словосочетание «облучать дозой»
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
не на шутку пугает многих пациентов и медперсонал, поэтому использование подобной терминологии – верный признак непрофессионализма. Хотя следует признать, что многие просто ещё не привыкли, не освоились, не успели отучиться от вредных привычек, но будем надеяться, что у них всё впереди.
Надо светить, освечивать, проводить освечивание или воздействие НИЛИ, а также задавать все параметры методики без исключения. Эти простые правила обеспечат совершенно безопасное и эффективное лечение.