Эта болезнь характеризуется значительным увеличением содержания тромбоцитов, морфология и функции которых часто изменены, что является причиной таких клинических проявлений, как тромбозы и кровотечения. Чаще всего она поражает лиц среднего и пожилого возраста [Gunz, 1960]. Проявления болезни весьма вариабельны, иногда эссенциальный тромбоцитоз обнаруживают случайно у лиц, не имеющих клинических симптомов. Однако обычно первыми симптомами заболевания являются спонтанные кровотечения различной тяжести, часто возникающие в желудочно-кишечном тракте и нередко повторяющиеся в течение нескольких лет. Характерны спонтанные подкожные кровоизлияния. Тромбозы, поражающие обычно мелкие сосуды, сопровождаются образованием периферических язв и(или) гангрены, участков ознобления и эритромелалгии. У небольшого числа пациентов наблюдается спленомегалия — иногда весьма выраженная и сочетающаяся с гепатомегалией. Нередко возникают инфаркты селезенки. Проба Гесса обычно, отрицательна.
Лабораторные исследования свидетельствуют об увеличении числа тромбоцитов до 1000—3000·109/л, а сами тромбоциты характеризуются морфологическими и функциональными нарушениями, которыми можно объяснить парадоксальное сочетание кровоточивости и тромбозов. Уровень гемоглобина и морфология эритроцитов, как правило, находятся в пределах нормы, если только незадолго до исследования не было кровотечения. Числе лейкоцитов нормально. Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов часто увеличена, однако филадельфийская хромосома отсутствует. Время кровотечения нередко удлинено, но время свертывания находится в пределах нормы. В костном мозге обнаруживается значительное увеличение числа и размеров мегакариоцитов, а также гиперплазия эритроидного и миелоидного ростков.
Болезнь имеет тенденцию к хроническому течению с медленным увеличением числа тромбоцитов; у пациентов, не получающих лечения, может развиться миелофиброз. Смерть может быть обусловлена кровотечением, тромбоэмболией или другой,, не связанной с основным заболеванием причиной.
Цель лечения состоит в снижении до нормальных величин числа тромбоцитов, для чего используют 32Р или мельфалан. Необходимо вводить большую дозу 32Р (370—444 МБк). Для снижения риска кровотечений лечить следует и бессимптомных пациентов. При тромботических нарушениях неплохой эффект дает ацетилсалициловая кислота.
Дж. С. Малпас (J. S. Malpas)
ГЛАВА 14
ЛИМФОМЫ
ВВЕДЕНИЕ
Злокачественные лимфомы составляют небольшую, но важную группу злокачественных опухолей. Например, на долю лимфогранулематоза приходится только 1 % вновь возникающих случаев злокачественных новообразований в США, однако значение этой болезни гораздо больше, поскольку она поражает молодых людей и даже в своей диссеминированной форме излечима. По этим причинам лимфогранулематозу и неходжкинский лимфомам уделяется большое внимание. Значительный прогресс достигнут благодаря изучению особенностей течения лимфом у лиц молодого и среднего возраста [Canellos et al., 1978V, Canellos, 1979; Kaplan, 1980; Peckhmar, 1975]. Между молодыми и пожилыми больными существуют различия в клинических проявлениях, патологических изменениях, реакции на лечение исроках выживаемости. Эти особенности необходимо принимать, в расчет для правильной организации лечения больных среднего и пожилого возраста. Показано, что важнейшими факторами,, определяющими выживаемость при лимфогранулематозе, являются возраст пациента и стадия болезни к моменту установления диагноза [Kaplan, 1980]. Выживаемость в трех возрастных; группах (15—53, 54—64 и 65—74 года) изучали в ходе наблюдения 479 больных в больнице св. Варфоломея с 1968 по 1983 п. Низкая выживаемость пациентов пожилого возраста, о чем свидетельствуют результаты наблюдения (рис. 23), не дает повода для самоуспокоенности. В настоящее время около 10% больных; лимфогранулематозом составляют лица старше 60 лет, и можно» ожидать, что доля таких лиц будет увеличиваться по мере старения населения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛИМФОМ
На рис. 24 представлено распределение по возрасту 234 больных лимфогранулематозом и 617 пациентов с неходжкинский» лимфомами, лечившихся в больнице св. Варфоломея соответственно в 1968—1983 и 1972—1983 гг. Видно, что больные лимфогранулематозом моложе. Более 60% лиц заболевают в среднем возрасте и только 10% в возрасте более 65 лет. Несомненно, что на характер этих данных оказали влияние особенности направления больных на лечение. Ослабленных пожилых пациентов вполне могли не направлять в больницу для активной терапии. MacMahon (1966, 1971), Gutensohn, Cole (1980) и Gutenson (1982), обсуждая бимодальный характер распределения частоты лимфогранулематоза в разных возрастных группах, на основании различий в клинических проявлениях, гистологических характеристиках и прогрессирования болезни высказали предположение о существовании двух или нескольких «болезней Ходжкина». Эта гипотеза, представляющая значительный академический интерес, не отвергает тот факт, что при неправильном лечении обе формы неизбежно заканчиваются летально. Изучение кривых заболеваемости и сроков выживаемости (рис. 25), построенных на основании статистических данных Национального института здоровья [Young et al., 1981], позволяет заключить, что несомненный успех в лечении болезни Ходжкина в значительной мере обусловлен эффективностью терапии у молодых больных. На графике, основанном на данных начала 70-х годов, второй пик заболеваемости точно соответствует второму пику смертности. В своем сообщении, посвященном лимфогранулематозу у пожилых, Lokich и соавт. (1974) обсуждают причины низкой выживаемости 47 больных старше 60 лет. У пожилых заболевание было далеко зашедшим, чаще сопровождалось соответствующей симптоматикой, что обычно связано с большей распространенностью опухолевого процесса. В сравнимых группах пациентов разного возраста с поздними стадиями болезни средний срок выживаемости был значительно ниже у пожилых больных. Эти различия объяснялись разным подходом к лечению, однако результаты более поздних исследований позволили по-иному взглянуть на эту проблему.
23. Общая выживаемость 479 больных лимфогранулематозом, лечившихся в больнице св. Варфоломея в 1968—1983 гг. Распределение по трем возрастным группам: 15—53 лет, 54—64 лет и 65—74 лет.
24. Распределение по возрасту 234 больных лимфогранулематозом (темные кружки) и 617 больных неходжкинскими лимфомами (светлые кружки) на момент постановки диагноза.