Жалобы пациента
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боль в горле, повышение температуры до 39,4°C, незначительное головокружение, озноб.
На момент курации пациент чувствует себя гораздо лучше, жалоб не предъявляет. Боль в горле прошла, температуры нет.
Анамнез заболевание
Пациент считает себя больным с 04.02.2016, когда повысилась температура до 37.7, появилась боль в горле, головокружение. Больной был осмотрен участковым педиатром, получил Фенкарол, Ибуклин, Но-шпу. Температура снизилась.
05.02.2016 отмечался частый подъем температуры до высоких цифр, которая не снижалась при приеме жаропонижающих средств. Вечером была вызвана бригада СМП, пациент был доставлен в ГОИКБ.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боль в горле, повышение температуры до 39,4°C, незначительное головокружение, озноб.
За время пребывания в ГОИКБ пациент отмечает улучшение общего состояния, температура снизилась, боль в горле прошла.
Эпидемиологический диагноз
Контакты с инфекционными больными в домашнем и школьном коллективах отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. Выезд в течение последних месяцев за пределы РБ отрицает. Медицинские исследования и вмешательства за последние полгода отрицает. Переливаний крови не было.
Анамнез жизни и аллергологический анамнез
Родился раньше положенного срока путем кесарева сечения. Является вторым по счету ребенком в семье. Привит по возрасту. Растет и развивается соответственно возрасту. В школу пошел в возрасте 6 лет. По психологическому и физическому развитию от сверстников не отстает.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Из перенесенных заболеваний только простудные заболевания, ветряная оспа.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез – пищевая аллергия (неуточн.).
Операций, трансфузий не было.
Результаты объективного осмотра
1. Общее состояние
Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура 37,6°C.
Вес 24 кг. Рост 127см.
Телосложение: правильное.
Положение: активное
Сознание: ясное
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовые.
Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Ногти нормальной формы, ломкости и исчерченности не отмечается.
Наблюдается болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов при пальпации, а также увеличение их в диаметре до 2 см.
Костно- мышечная и суставная система: без отклонений от нормы, мышцы безболезненные, тонус нормальный, деформация костей отсутствует, безболезненные, ровные. Патологических искривлений позвоночника нет. Суставы не изменены, безболезненны. Припухлости и гиперемии кожи в области суставов не наблюдается. Полный объем активных движений.
2.Органы дыхания
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания в равной степени. Межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Над- и подключичные пространства выражены. Лопатки расположены на одном уровне. Брюшной тип дыхания. Число дыхательных движений - 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии- перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.
3.Сердечно – сосудистая система.
Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Пульсации шейных сосудов и усиленной пульсации периферических артерий не наблюдается.
Пальпация: верхушечный толчок ограниченный, резистентный, низкий, определяется в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
Граница относительной тупости сердца определяется:
Верхняя - III ребро
Левая - на 1 см кнутри от левой сосковой линии
Правая – середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины
Граница абсолютной тупости сердца определяется:
Верхняя - IV ребро
Левая – кнутри от среднеключичной линии
Правая – левый край грудины
Конфигурация сердца - нормальная:
Поперечник сердца 9 см,
Длинник сердца 10 см,
Ширина сосудистого пучка 4 см.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, дефицита пульса нет, удовлетворительного напряжения и наполнения, 88 ударов в минуту.
Артериальное давление 110 / 70.
4.Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: слизистая оболочка ротовой полости гиперемирована. Язык влажный, налетом не обложен. Зев ярко гиперемирован. Небные миндалины рыхлые, обложены белым налетом.
Форма живота нормальная. Живот мягкий. Патологических выпячиваний не обнаружено. Пупок втянут. Расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке не определяются.
Живот без рубцов. Паховых, пупочных, грыж белой линии живота и расхождения прямых мышц живота не обнаружено.
Пальпация: передняя брюшная стенка безболезненна. Симптомы раздражения брюшины Щёткина – Блюмберга не вызываются.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Слепая кишка – расположена в правой подвздошной области. Пальпируется в виде безболезненного, мягкого, эластичного цилиндра, 2,5 см, умеренно подвижного, умеренно урчит.
Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланге продольно. Пальпируется в виде подвижного, плотного, безболезненного цилиндра шириной 1,5 см.
Поперечно-ободочная кишка - расположена на 1,5 ниже большой кривизны желудка, Пальпируется в виде безболезненного, подвижного, плотного, цилиндра шириной 1,5 см.
Нисходящий отдел толстой кишки – расположен в левом фланке, продольно. Пальпируется в виде подвижного, плотного, безболезненного цилиндра шириной 1,5 см.
Сигмовидная кишка – расположена в левой подвздошной области, прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого, цилиндра, 1,5 см, не урчит, подвижна.
Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, перкуторным методом, методом глубокой пальпации определяется на 3,5 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
Перкуссия: определяется тимпанический звук, более высокий над кишечником. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Аускультация: шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.
Печень.
Осмотр: выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Пальпация: печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.
Перкуссия: нижний край по правой среднеключичной линии – по краю реберной дуги, по передней серединной линии – между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Верхний край по правой окологрудинной линии – на уровне 6 ребра,
Размеры печени по М. Г. Курлову: 1 размер- 9 см, 2 размер- 7 см, 3 размер- 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.
Размеры:
Длинник - 8 см;
Поперечник - 3 см.
Стул нормальный, 1 раз в день, обычного цвета, без патологических примесей. Запоров и поносов не отмечает.
5.Мочеполовая система
Отёчности лица не отмечается. Суточный диурез достаточный. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Цвет мочи- соломенно – жёлтый.
Осмотр: припухлости, покраснения в поясничной области нет. Визуально область почек не изменена.
Пальпация: при бимануальной пальпации в положении на спине, на боку и стоя почки не определяются.
Перкуссия: синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон.
6.Нервная система
Сознание сохранено, ясное. Сон нормальный. Ориентация в окружающем пространстве сохранена. Походка нормальная. Зрение и слух в норме.
7.Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, безболезненная. Ширина глазных щелей нормальная.
Предварительный диагноз
Лакунарная ангина средней степени тяжести.
7. План обследования больного
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза необходимы: фарингоскопия, ОАК (с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма), ОАМ (для выявления почечной патологии инфекционно- аллергической природы), БАК (общий белок, С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин- для подтверждения активности процесса), кровь на ВЭБ, ЭКГ, взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам, Анализ крови на антитела к стрептококку,кровь на RW (МРП)