Патогенез язвенной болезни стоит рассматривать как динамический процесс, в котором главную роль играет нарушение баланса между факторами защиты и факторами агрессии слизистой оболочки желудка. К агрессивным факторам относятся соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе). К защитным — выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация [2].
Основным фактором провоцирующим язвообразование является хеликобактериоз, он оказывает не только прямое разрушительное действие на слизистую желудка через колонизацию клеток, стимуляцию избыточного выделения соляной кислоты и формирования аутоиммунного воспаления, но и снижает функцию защитных систем слизистой: снижает выделение слизи, нарушает процессы микроциркуляции в слизистой оболочке.
Однако, однойhelicobacter pyloriпатогенез язвенной болезни не исчерпывается. Существует ряд внутренних и внешних факторов предрасполагающих к возникновению язвенной болезни. Присутствие такихфакторов, в некоторых случаях, и определяет восприимчивость организма кhelicobacter pylori.
К предрасполагающим факторам относятся: несбалансированное питание, употребление очень горячих или очень холодных продуктов, злоупотребление алкоголем, курение, хронические заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит, гепатит).
Таким образом, для возникновения язвенной болезни необходимо суммирование ряда этиологических факторов и включение в определённой последовательности сложной и многокомпонентной системы патогенетических звеньев, что в конечном итоге приводит к образованию язв в гастродуоденальной зоне [11].
Осложнения язвенной болезни желудка
Осложнениям язвенной болезни желудка можно разделить на две группы:
1) Возникающие внезапно и угрожающие жизни больного:
1.1).Кровотечение;
1.2).Перфорация.
2) Развивающееся постепенно и имеющие хроническое течение:
2.1).Пенетрация;
2.2).Стеноз;
2.3).Малигнизация.
Течение язвенной болезни желудка при развитии этих осложнений значительно отягощается и в большинстве случаев возникает необходимость выполнения операции в связи с возможной опасностью для жизни больного.
В своей работе фельдшер чаще сталкивается с осложнениями язвенной болезни такими как кровотечение и прободение язвы.
Кровотечение
Кровотечение при язвенной болезни желудка может быть следствием повреждения большого интрамурально расположенного в их стенке кровеносного сосуда, чаще артерии. Такие осложнения чаще возникают из язв желудка, расположенных по малой кривизне. Кровотечение может быть явным и скрытым, выявляемым только с помощью реакции Грегерсена. Нередко кровотечение является первым признаком язвенной болезни[18].
Клиническая картина
При обследовании больного с язвенным кровотечением для определения тактики, фельдшеру важно получить ответы на следующие вопросы:
1) Действительно ли у пациента источник кровотечения находится в желудке.
2) Какая тяжесть кровопотери.
3) Остановилось или продолжается кровотечение.
В план обследования больного входит изучение анамнеза, жалоб, проведение объективного обследования.
В анамнезе у значительного числа больных имеются типичные для язвенной болезни проявления: боли после приема пищи или голодные боли, тошнота и рвота, сезонность – обострения в весенне – осенний период. Часто кровотечения возникают на фоне обострения язвенной болезни, но может развиваться и без него, при общем удовлетворительном состоянии.
На наличие кровотечения из язв желудка указывает кровавая рвота, рвота «кофейной гущей». Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Так же больные начинают предъявлять жалобы на слабость, головокружение, повышенную потливость, мелькание мушек перед глазами, тошноту, сонливость. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается; о продолжающемся кровотечении свидетельствует мелена (черный дегтеобразный стул)[14].
Результаты объективного обследования пациента с язвенным кровотечением зависят от интенсивности и степени кровопотери. Общее состояние больного бывает от удовлетворительного до крайне тяжелого. Общими признаками кровотечения является выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, сухой язык, частый нитевидный пульс. Артериальное давление вначале повышается, а затем имеет тенденцию к прогрессивному снижению. Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не напряжен, практически всегда безболезнен при пальпации. Исчезновение боли при возникновении кровотечения из язвы – один из характерных признаков данного осложнения, происходит это вследствии ощелачивания кровью кислого желудочного содержимого[18].
Большое значение для определения тактики фельдшера имеет точная оценка тяжести кровопотери. Выделяют три степени кровопотери (по А. А. Шалимову):
Первая степень – легкая, наблюдается при потере до 20 % объема циркулирующей крови. Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная, появляется потливость, пульс 90 – 100 ударов в минуту, артериальное давление 100 – 90/60 миллиметров ртутного столба. Беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащенно.
Вторая степень – средней тяжести, наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови. Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, выраженная бледность кожных покровов, липкий пот. Пульс 120 – 130 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 90 – 80 миллиметров ртутного столба.
Третья степень – тяжелая, наблюдается при потере более 30% объема циркулирующей крови. Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно – цианотичные, пульс нитевидный 130 – 140 ударов в минуту, артериальное давление от 0 – 60 до 50 миллиметров ртутного столба. Дыхание поверхностное, редкое, конечности холодные наощупь, температура тела снижена.
1.4.2 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика кровотечения при язвенной болезни желудка проводится с синдромом портальной гепертензии при варикозно- расширенных венах пищевода и желудка и с легочным кровотечением.
Характерными признаками, при варикозно-расширенных венах пищевода и желудка при портальной гепертензии на фоне цирроза печени, является наличие темной венозной крови в рвотных массах, типичная картина заболевания с длительным анамнезом, наличие, увеличение печени и селезенки, асцит, расширение вен пищевода передней брюшной стенки, желтушность кожных покровов.
Легочные кровотечения отличаются от язвенных выделением пенистой крови, сопровождаются кашлем, ознобом, цианозом, нередко—наличием в анамнезе заболевания легких. Перед кровотечением наблюдаются предвестники: боль и стеснение, теплота в груди, солоноватый привкус мокроты, кашель. В некоторых случаях над местом поражения выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, что связано с излиянием крови в альвеолы. При легочном кровотечении основным симптомом является отхаркивание мокроты с прожилками крови или отхаркивание алой крови полным ртом [15].
В таблице 1 показаны основные симптомы для дифференциальной диагностики легочного и желудочного кровотечения[14].
Таблица 1
Дифференциальная диагностика легочного и желудочного кровотечения
.............................................................................................................................
| Признак | Легочное кровотечение | Желудочно-кишечное кровотечение |
| Выделение крови | Кровь откашливается | Кровь выделяется во время рвоты |
| Цвет | Пенистая алая, ярко-красная | Темно-красная «кофейная гуща» |
| Мелена | Даже при заглатывании части откашливаемой крови мелены не бывает | Как правило мелена |
| Анамнез | Заболевания органов дыхания | Патология желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Длительность | Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/суток | Рвота обычно кратковременная и обильная |
……………………………………………………………………………………........1.4.3 Тактика фельдшера
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Перед началом оказания медицинской помощи, фельдшер должен оценить объем кровопотери по шоковому индексу Альговера.
Шоковый индекс Альговера предназначен для оценки степени шока. С его помощью можно уточнить объем кровопотери у больного. Для определения пользуются следующей формулой: шоковый индекс (Ш.И.) равен отношению частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления (САД).
Формула для определения шокового индекса: Ш.И.=П/САД.
1).При шоке 1 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………..10– 20%, кровопотеря 500 – 1000 мл, шоковый индекс менее 1
2) При шоке 2 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………..20– 30%, кровопотеря 1000-1500 мл, шоковый индекс равен 1,5.
3).При шоке 3 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………...30– 50 %, кровопотеря более 1500-2000мл,шоковый индексравен 2.
4).При шоке 4 степени, дефицит объема циркулируемой крови составляет ………...50% и более, кровопотеря более 2000 мл, шоковый индекс более 2 [12].
Главной целью при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции, для этого необходимо:
1).Обеспечить венозный доступ для заместительной терапии при кровопотери, используются солевые и коллоидные растворы: препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин), растворы желатина (желатиноль), гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол), солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера), растворы сахаров (глюкоза).Заместительная терапия при кровопотери представлена в таблице 2[15].
2).Гемостатическая терапия: этамзилат натрия 12,5% - 2,0 мл ………...внутривенно; викасол 4,0 мл внутримышечно.
3).Внутривенно 10,0 мл 10% глюконат кальция, обладает ………..кровоостанавливающим действием и укрепляет сосудистую стенку.
4).Кислородотерапия.
5).Инфузия раствора допамина 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия ………..хлорида. Проводится в том случае, если нет эффекта от проводимой ………..ранее терапии.
6).Холод на область эпигастрия.
Такие пациенты подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка лежа на носилках, при коллапсе – в положении Тренделенбурга, на фоне продолжающейся инфузионной терапии под контролем артериального давления [12].
Таблица 2
Заместительная терапия при кровопотери.
………………………
| Степень кровопотери | Объем кровопотери | Соотношение солевых и каллоидных растворов | Примерный объем инфузии за время транспортировки (30-60 минут) |
| 1 степень (10-20% ОЦК) | 500 – 1000 миллилитров | 1:1 | 0,5-1 литр |
| 2 степень (20-30% ОЦК) | 1000-1500 миллилитров | 1:1 | 1,5-2 литра |
| 3 степень (30-50% ОЦК) | 1500-2000 миллилитров | 1:2 | 2-3 литра |
| 4 степень (50% и более ОЦК) | Более 2000 миллилитров | 1:3 | 3-4 литра |
Перфорация язвы
Под перфорацией (прободением) язвы желудка принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита[11].
Этиология, патогенез
Перфорация язв желудка возникает в результате прогрессирования острого или хронического деструктивного воспалительного процесса в язве. Перфорации обычно предшествует период обострения язвенной болезни с характерной симптоматикой. В отдельных случаях она может возникнуть без каких-либо проявлений предшествующего периода среди полного благополучия. Такие перфоративные язвы называются «немые», причина их возникновения - острые нейродистрофические изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке.
Способствовать перфорации могут такие факторы как переполнение желудка грубой пищей, прием алкоголя, физическое напряжение, отрицательные эмоции.
Излившееся в брюшную полость через перфоративное отверстие желудочно-кишечное содержимое вызывает развитие разлитого перитонита.
Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), складка слизистой оболочки изнутри или кусочек пищи [4].
Клиническая картина
В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно можно выделить три периода, которые, по сути, соответствуют фазам развития перитонита. Следует помнить, что чем ниже кислотность желудочного сока, тем выше скорость развития перитонита. Первый период- фаза абдоминального шока (период внезапных острых болей) — длится в среднем 6 часов. Первым и главным проявлением заболевания является боль, внезапная и резко выраженная. Она часто характеризуется как боль от удара кинжалом, так называемая «кинжальная» боль. Характерна иррадиация боли в одно или оба плеча, межлопаточную область, под ключицу справа. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Часто наблюдается вынужденное положение больного — на правом боку с приведенными к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Нередко наблюдается брадикардия — 50—60 уд/мин. Артериальное давление понижено. Дыхание учащенное и поверхностное. Попытка сделать глубокий вдох сопровождается резким усилением боли. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, часто заметно втянута.Такого напряженного, доскообразного живота не бывает при других брюшных патологиях. Пальпация живота вызывает сильную боль. Отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. При перкуссии живота определяется резкая болезненность, особенно в зоне перфорации, характерно определение тимпанита над печенью (отсутствие печеночной тупости) — симптом Спижарного. Перистальтика кишечника в этот период, как правило, не выслушивается.
Необходимо помнить о том, что у пациентов пожилого и старческого возраста, при ожирении и истощении напряжение мышц брюшной стенки может быть не столь выраженным.
Второй период – фаза мнимого благополучия (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции), которая длится примерно от 6 до 12 часов, требует особого внимания. В этот период боль в животе становится не такой резкой, больной чувствует себя несколько лучше, способен повернуться на другой бок. Дыхание становится свободнее и глубже. Чем больше времени проходит от момента перфорации, тем чаще пульс. Артериальное давление стабилизируется. Язык становится сухим и обложенным. Отмечается некоторое вздутие живота. При пальпации брюшная стенка менее ригидна, однако сохраняется болезненность в эпигастрии и в правой половине живота. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует. В случае прикрытой перфорации боли в верхних отделах живота постепенно стихают.
В ряде случаев при затекании желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплении перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если недостаточно изучен анамнез заболевания, фельдшер может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.
В этот период в связи с некоторым улучшением своего состояния пациенты иногда отказываются от осмотра, уверяют, что болезнь уже практически прошла, и очень неохотно соглашаются на госпитализацию.
Третий период – фаза разлитого гнойного перитонита развивается по прошествии 12 часов с момента перфорации. Состояние пациента прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным. Ведущим клиническим проявление является повторяющаяся рвота, которая обезвоживает и обессиливает пациента.Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела повышается, частота пульса достигает 100—120 ударов в минуту, артериальное давление снижается. Язык сухой, обложен налетом в виде корок грязно-коричневого цвета. Живот, как правило, вздут, при пальпации болезненный на всем протяжении. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника отсутствует[10].