С.В. Москвин*, А.А. Хадарцев**
* ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России»,
г. Москва, 7652612@mail.ru, www.lazmik.ru
** Медицинский институт, Тульский государственный университет,
ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Россия, ahadar@yandex.ru, www.khadartsev.ru
Реферат
Лазерофорез – перспективное и активно развивающееся направление совре-менной медицины и косметологии, с изученным механизмом и доказанной эффек-тивностью. Обзор литературы и собственный опыт позволяет предположить, что для повышения лазерофореза необходимо работать в следующих направлениях:
– оптимизировать длину волны НИЛИ, обратив особое внимание на непре-рывное излучение с длиной волны 525 нм мощностью до 50 мВт и импульс ное с длиной волны 635 нм (длительность светового импульса 100 нс, им-пульсная мощность до 5 Вт);
– проводить предварительную электростимуляцию;
– освечивать в постоянно магнитном поле 35–50 мТл, для чего необходимо разработать специальную насадку.
Ключевые слова: лазерная терапия,лазерофорез,низкоинтенсивное лазерноеизлучение.
Приложение 4
POSSIBLE METHODS AND WAYS OF ENHANCING THE EFFECTIVENESS OF LASER PHORESIS (literature review)
S.V. Moskvin*, A.A. Khadartsev**
* FGBI «State Research Center of Laser Medicine FMBA of Russia», Moscow, 7652612@mail.ru, www.lazmik.ru
** Medical Institute, Tula State University,
128 ul. Boldina, Tula, 300012, Russia, ahadar@yandex.ru, www.khadartsev.ru
Abstract
Laser phoresis is a promising and rapidly developing branch of modern medicine and cosmetology, with studied mechanism and proven effectiveness. Literature review and our own experience suggest that for laser phoresis enhancement it is necessary to work in the following areas:
– optimize LILI wavelength, paying special attention to continuous irradiation with a wavelength of 525 nm, output power up to 50 mW, and pulsed irradiation with a wavelength of 635 nm (duration of light pulse – 100 ns, pulse power up to 5 W);
– carry out preliminary electrical stimulation;
– irradiate in a constant magnetic field of 35–50 mT, for which a special nozzle is
necessary to be developed.
Key words: low level laser therapy, laser phoresis, low intensity laser irradiation.
Лазерофорез – способ чрескожного введения биологически активных ве-ществ с помощью освечивания низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) места нанесения препарата. Один из самых востребованных среди сочетанных методов лазерной терапии, перспективность которых мы предска-зали достаточно давно [22; 46; 52]. Шифр в номенклатуре медицинских ус-луг – A17.30.027 (Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»). Также известны его разновидности, фитолазерофорез [35; 37] и лазерная биоревитализация ЛАЗМИК® [63].
Факт усиления проникновения некоторых веществ через кожу под действием внешнего воздействия физическими полями известен давно. В настоящее время
в разных областях медицины наиболее широкое распространение получил элек-трофорез лекарственных средств [17; 69]. В косметологии активно используется также фонофорез, поскольку обязательное наличие контактного вещества (геля) между кожей и рабочей поверхностью головки при озвучивании предопределяет возможное добавление в неё активных веществ, проникающих в кожу и оказыва-ющих сочетанное с ультразвуком действие [33]. Но наиболее эффективным вари-антом чрескожного введения биологически активных веществ является именно освечивание кожи НИЛИ.
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
Лазерофорез, или лазерный фотофорез (первоначальное название), как метод сочетанной лазерной терапии предложил и доказал его большую эффективность по сравнению с традиционным лекарственным электрофорезом или освечива-нием некогерентными источниками света (лампами) А.А. Миненков (1989) [40].
В его варианте методики осуществлялось освечивание области кожного покрова с предварительно нанесённым на неё лекарственным препаратом красным не-прерывным НИЛИ (633 нм, 1–10 мВт/см2) в течение 5–10 мин, что позволило не только эффективнее вводить активные вещества через кожу, но и усиливать их действие. За прошедшие годы метод получил достаточно широкое распростра-нение, но механизм проникновения веществ через кожу и условия, необходимые для этого, стали понятны относительно недавно [58; 56].
Количество работ, посвящённых изучению механизмов и практическому при-менению лазерофореза, постоянно растёт, по теме достаточно много и наших публикаций, включая монографии (большая часть из них процитирована в списке литературы). Но в этой статье мы хотели бы рассмотреть предложения разных авторов по повышению эффективности методики в разных областях медицины
и косметологии.
Чрескожное введение веществ посредством лазерного освечивания не только исключительно просто реализуется и экономически выгодно, но что самое важ-ное, наиболее эффективно. В процессе сравнения степени влияния различных физических факторов на форетическую подвижность различных веществ было доказано преимущество такого подхода: в частности, по сравнению с электро-форезом эффективность лазерофореза почти в 1,5 раза выше [40]. Позднее было подтверждено, что выбор НИЛИ в качестве наилучшего физического фактора, стимулирующего форетическую активность некоторых веществ, имеет глубокое научное обоснование [63]. Кроме того, для лазерофореза не требуются иони-зированные и поляризованные вещества, а также электроды, закрепляемые на разных частях тела, обязательно необходимые для проведения электрофореза. И это также есть неоспоримые преимущества нового метода.
Понимание того, через какие механизмы происходит активация НИЛИ процес-са проникновения биологически активных веществ через кожу, т. е. лазерофореза, позволило нам оптимизировать методику и предложить её наилучшие варианты.
В настоящее время эта методика развивается практически только российски-ми специалистами. Анализ патентной активности по защите интеллектуальной собственности в отношении лазерофореза показал, что за период с 1981 года по август 2016 года в России оформлено 52 патентных документа. Наибольшая изобретательская активность по рассматриваемому направлению отмечена в период с 2000-го по 2005-й и с 2011-го по 2014 год [90].
Области применения лазерофореза постоянно расширяются:
– акушерство и гинекология [80; 83];
– дерматология и косметология [10; 19; 32; 45; 53; 66; 74; 75];
– заболевания костно-мышечной системы [57; 91];
– неврология [26; 27; 79];
– оториноларингология [67; 77; 86];
Приложение 4
– офтальмология [30; 89];
– педиатрия [61; 86];
– спортивная медицина [7; 81; 84];
– стоматология [2; 41; 50; 70];
– урология [20; 65];
– хирургия [14; 72];
– эндокринология [3] и др.
Технология постоянно развивается и совершенствуется по нескольким на-правлениям:
– поиск новых биологически активных веществ для проведения процедуры;
– оптимизация состава гелей, подбор смесей и концентраций;
– оптимизация способов доставки веществ, что важно при труднодоступной локализации патологического очага;
– оптимизация лазерного воздействия, прежде всего длины волны лазерного источника, но также энергетических параметров (плотность мощности);
– комбинирование лазерофореза с другими вариантами физиотерапевтиче ского воздействия.
Таким образом, представляется весьма актуальным проведение дальнейших научных исследований в области разработки новых эффективных технологий лазерофореза лекарственных препаратов и поиска оптимальных параметров ла-зерного воздействия [24].
Необходимо учитывать, что для лазерофореза подходят не все вещества. Ниже будут рассмотрены механизмы активации процесса чрескожного проникновения макромолекул и обоснованы основные требования к ним: гидрофильность и молекулярная масса не более 500 кДа.
Физико-химические и экспериментальные исследования по изучению форе-тических свойств целого ряда препаратов показали, что пригодными для лазе-рофореза являются только гидрофильные низкомолекулярные соединения. Если фармацевтическое средство выпускается в виде порошка, перед процедурой его разводят по инструкции в дистиллированной воде [33]. Приведём в качестве примера некоторые из них (по данным на 2016 год) [13; 33; 51; 56; 58; 59; 63; 78]:
– аллантоин + гепарин натрия + лука репчатого луковиц экстракт (Контрак-тубекс®);
– антибиотики (бензилпенициллин, левомицетин, оксациллин, тетрациклин);
– гепарин натрия (Гепарин®);
– гиалуронидаза (Лидаза®);
– гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия);
– гидрокортизон;
– диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил®);
– диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (Оксолин®);
– долгит-крем;
– индометациновая мазь;
– метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента®, гель и желе);
– никотиновая кислота;
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
– пантовегин;
– Солкосерил®.
Физико-химическими исследованиями установлено, что НИЛИ не разрушает фармакологические препараты и не меняет их свойств (апрессин, ганглерон, инозин, никотиновая кислота и др.), но значительно увеличивает форетическую подвижность [39; 40]. Перечень используемых для лазерофореза препаратов пос-тоянно расширяется.
В косметологии наиболее известным является лазерофорез геля с гиалуро-новой кислотой (ГК), проводимый по технологии лазерной биоревитализации ЛАЗМИК® [63; 68]. Последовательность проведения процедуры (подготовка и завершение, параметры лазерного воздействия и др.) соответствует наиболее оптимальным условиям реализации лазерофореза любых веществ, соответству-ющих известным требованиям.
Возможности лазерной биоревитализации ЛАЗМИК® могут быть исполь-зованы при проведении лазерно-вакуумного массажа за счёт нанесения на по-верхность кожи перед проведением процедуры специальных гелей или в виде комбинированной методики – лёгкий, «разогревающий» вакуумный массаж до начала основной процедуры – лазерофореза.
Ещё одно важное уточнение. Достаточно часто лазерофорезом называют ва-рианты методик, которые не являются таковыми в прямом смысле, когда на кожу
в область лазерного освечивания наносятся не водорастворимые препараты, про-никновение которых не усиливается под влиянием лазерного света описанными ниже путями. Тем не менее эффективность лечения чаще всего повышается, однако через другие механизмы, например, усиление микроциркуляции и кле-точного метаболизма.
Знание и понимание механизмов ускорения проникновения биологически активных (лекарственных) веществ через кожу под влиянием НИЛИ – важней-ший фактор развития методологии лазерофореза. Поскольку защитная функция кожи одна из главных, то трансэпидермальная диффузия растворов различных веществ ограничена многими условиями [42], и первый вопрос, который ставил всех в тупик до недавнего времени, – каким же образом вещества преодолевают этот барьер?
Всё оказалось достаточно просто, но только после того, как мы предположили, а потом и доказали, что единственно возможными «обходными» путями проникнове-ния веществ в кожу через эпидермис, безусловно, могут быть только шунты (пото-вые железы и волосяные фолликулы). Не исключаются и микротрещины, но вклад этого пути чаще всего малозначителен. Основываясь на этой гипотезе, мы впервые
в мире смогли описать и другие процессы, происходящие уже на втором этапе, в коже, и смогли ответить на вопрос, каким образом различные физические факторы способствуют проникновению веществ, усиливают их транспорт [51; 56; 58; 59].
Рассмотрим этот вопрос подробнее для понимания того, какими свойствами должны обладать макромолекулы вводимого вещества, чтобы иметь потенциаль-ную возможность для проникновения, и какие оптимальные параметры лазерного освечивания. Вначале вспомним строение кожи.
Приложение 4
Первый барьер, с которым встречаются молекулы активного вещества, – эпи-дермис и известные его слои (от базального к роговому), состоящие из керати-ноцитов различной степени дифференцировки. Плазмолеммы соседних клеток зернистого слоя эпидермиса разделены промежутками шириной 20–30 нм, ши-поватого слоя – всего 12–15 нм, кроме того, имеют многочисленные специализи-рованные межклеточные контакты (десмосомы) и мембранные тельца Одленда, вместе формирующие межклеточные пространства и обеспечивающие дополни-тельную защитную функцию. Клетки базального слоя вплотную прилегают друг
к другу, даже не имея чётких границ [42; 87]. Следовательно, прямой трансэпи-дермальный путь через межклеточные пространства невозможен.
Совершенно иная ситуация с придатками кожи. Плотность распределения сальных желёз неодинакова в различных областях тела человека. Больше всего их содержится в коже головы, лба, щёк и подбородка (400–900 на 1 см2), на остальной поверхности тела плотность сальных желёз варьирует от 0 до 120 на 1 см2 [21; 93]. Различают свободные от волос сальные железы и связанные с волосяными фолликулами, которые классифицируют по размеру – средние и мелкие [21]. Величина секреторных отделов как у разных (в смысле эмбриональ-ного происхождения) желёз, так и у одинаковых, но расположенных в разных областях тела, варьирует в больших пределах. Так, на лице свободные сальные железы имеют секреторные отделы в объёме от 0,5 до 1 мм3, выводной проток их до разветвления имеет длину от 210 до 912 мкм, а устье – от 171 до 285 мкм в диаметре. Секреторные доли проникают в кожу лица на глубину от 960 до 1710 мкм [21]. Подсчитать общую площадь внутренней поверхности железистых клеток затруднительно, поскольку весьма значительны различия от возраста, пола, типа клеток, локализации и пр., но понятно, что она в десятки раз превы-шает общую площадь эпидермиса. Однако вопрос о возможном участии сальных желёз в процессе лазерофореза жирорастворимых веществ в настоящее время дискутируется.
Проток потовой железы имеет дермальную и эпидермальную части, открыва-ется на вершине гребешков кожи. Диаметр потовой поры 60–80 мкм, а просве-тов – 14–16 мкм. Дермальная часть протока состоит из двух слоёв кубического эпителия с базофильной цитоплазмой, лежащего на базальной мембране [87]. Плотность расположения потовых желёз в зависимости от локализации и нацио-нальной принадлежности человека колеблется от 64 до 431 на 1 см2, больше всего на лице – до 174 на 1 см2, и ладонях – до 424–431 на 1 см2, а общее количество составляет от 2 до 5 млн. Общая площадь просветов выводных протоков потовых желёз составляет 57–94 на 1 см2 (меньше 1% от площади поверхности кожи), однако при этом общая секреторная поверхность всех потовых желёз имеет пло-щадь до 5 м2, т. е. в 3 раза превышает общую площадь эпидермиса. Толщина слоя кожи, в котором размещены клубочки потовых желёз, составляет 1,3–3,12 мм, а весь объём данного слоя равен 3200 см3 [21; 34; 93].
Волосяной фолликул состоит из 3 частей: глубокой – от сосочка до соединения с мышцей, поднимающей волос; средней, очень короткой части – от соединения с мышцей, поднимающей волос, до входа протока сальной железы, и верхней
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
части – от входа протока сальной железы до устья фолликула. Луковица волоса представлена недифференцированными эпителиальными клетками, в которых происходят пролиферация клеток, рост волоса и обновление клеток внутреннего корневого влагалища [42; 87]. В различных участках плотность устьев волосяных фолликул на 1 см2 в зависимости от возраста, пола, цвета волос, национальности
и пр., по данным разных авторов, колеблется в широких пределах, от 60 ± 40 на коже полового члена и мошонки, до 830 ± 100 (на щеке у мужчин). Число волос меньше, или они даже полностью отсутствуют в некоторых частях тела (ладони,
ступни и пр.) [21; 88].
Итак, на теле человека на 1 см2 поверхности имеется более 1000 потенци-альных «входов» для макромолекул размером до 1000 мкм, и этого вполне до-статочно для чрескожного проникновения значительного количества вещества. Но представленные известные справочные данные необходимо дополнительно прокомментировать в рамках рассматриваемой темы и обратить внимание на следующие обстоятельства.
1. В коже всегда имеются открытые и закрытые по разным причинам поры, чем больше первых, тем активнее вещества смогут проникать через кожу, поэтому рекомендуется очищать кожу и разными способами «открывать» поры перед началом процедуры [62; 63; 74].
2. Если общий размер входных «отверстий» невелик (1–3% от всей поверх-ности), то общая внутренняя поверхность волосяных фолликул и потовых
желёз превышает площадь кожи в несколько раз. Это обеспечивает исклю-чительно эффективную «закачку» молекул, попавших внутрь.
Однако возможность прохождения молекул вещества через устье шунта вовсе не означает их дальнейшего продвижения в кожу и далее, поскольку для этого необходимо пройти через клетки потовых желёз и эпителия волосяного фолли-кула. Наиболее вероятным механизмом, позволяющим это осуществить, является трансцитоз, точнее его разновидность, пиноцитоз – процесс, объединяющий признаки экзоцитоза и эндоцитоза. На одной поверхности клетки формируется эндоцитозный пузырёк (эндосома), который переносится к противоположному концу клетки, становится экзоцитозным пузырьком и выделяет своё содержимое во внеклеточное пространство. При этом весь процесс (полное прохождение вещества) занимает не более 1 мин. Важно, что для пиноцитоза характерно от-сутствие специфичности плазмалеммы, т. е. любая поверхность соответствующей живой клетки может участвовать в трансцитозе. Данный механизм давно извес-тен как основной, обеспечивающий поглощение клетками мелких капель воды, белков, гликопротеинов и макромолекул с максимальным размером до 1000 нм (1 мкм) [15; 95].
В настоящее время большинство исследователей в качестве первичного механизма биологического действия низкоинтенсивного лазерного света рас-сматривают термодинамический запуск Ca2+-зависимых процессов. При погло щении НИЛИ световая энергия преобразуется в тепло, вызывая локальное нару-шение термодинамического равновесия, вследствие чего из внутриклеточного депо высвобождаются ионы кальция, которые затем распространяются в клетках
Приложение 4
и тканях в виде волн повышенной концентрации [44; 45; 47; 49]. Поскольку Ca2+-зависимыми являются как эндоцитоз, так и экзоцитоз [15; 92; 94], то высвобожде-ние Ca2+ под влиянием НИЛИ приводит к активации трансцитоза в целом. Кроме того, известен феномен значительного усиления эндоцитоза после экзоцитоза, который был описан для железистых клеток и нейронов, в последнем случае для синаптических структур [9]. Таким образом, НИЛИ очень эффективно стимули-рует трансцитоз и способствует проникновению веществ.
Впервые способ усиления форетической подвижности ряда препаратов после лазерного освечивания был предложен в начале 80-х годов прошлого века [1], а преимущества использования именно НИЛИ в качестве стимулирующего про-цесс физического фактора доказаны А.А. Миненковым (1989) [40]. На основании 400 физико-химических исследований (с помощью токо- и светотокопроводных моделей) различных по своей структуре лекарственных препаратов (апрессин, ганглерон, карбохромен, инозин, никотиновая кислота и др.) путём выявления их структурной устойчивости и подвижности при действии НИЛИ, постоянного электрического тока и их сочетания было установлено, что НИЛИ с терапевти-ческими параметрами не разрушает исследованные фармакологические препа-раты. Кроме того, показано, что освечивание НИЛИ (633 нм) кожи подопытных животных на участке проведения флюоресцеиновой пробы увеличивает скорость проникновения краски в кровь (коэффициент экстинции при воздействии НИЛИ
0,153 ± 0,1 (контроль 0,106 ± 0,02, р ≤ 0,05).
В сравнительном аспекте были изучены количественные характеристики эффективности индуцированного переноса ионов отдельных лекарственных веществ при использовании для сочетанных воздействий наряду с НИЛИ также
и некоторых других физических факторов: коротковолнового ультрафиолетового (КУФ) излучения, ультразвука (УЗ), дециметровых волн (ДМВ), электрического поля ультравысокой частоты (УВЧ), переменного магнитного поля (ПеМП) и постоянного магнитного поля (ПМП). В физико-химических исследованиях на примере 0,1% раствора карбохромена было показано, что все из этих физических факторов повышают электрофоретическую подвижность этого фармакологиче ского препарата. Однако преимущество НИЛИ заключается в более выражен-ном влиянии на процесс, чем в остальных вариантах воздействия, например, лазерное освечивание оказалось в 1,5–2 раза эффективнее контроля, то есть при электрофорезе. На основании этих исследований было сделано заключение о том, что использование НИЛИ в таком сочетанном варианте является одним из перспективных направлений, назвали новый метод физиотерапии лазерофо-резом [40].
В экспериментах с препарированными плацентарными мембранами позднее также была показана возможность стимулированного различными физическими полями, в т. ч. и НИЛИ, трансмембранного переноса анионов левомицетина, бензилпенициллина и оксациллина [78].
Итак, мы достаточно хорошо понимаем механизмы лазерофореза, что позволя-ет ответить на немаловажный вопрос, с какой предельной молекулярной массой (1 мкм или 500 кДа) макромолекулы могут пройти через мембранные барьеры
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
клеток придатков кожи и какими дополнительными свойствами эти молекулы должны обладать (гидрофильность).
Для экспериментальной проверки предложенной нами модели проникновения веществ через кожу и мембраны клеток наилучшим образом подходит гиалуро-новая кислота (ГК), поскольку она гидрофильная и доступны гели с ГК молеку-лярной массой от 19 Да до 6000 кДа. Увеличивая размеры молекул ГК в геле, мы экспериментально определили крайнее значение, при котором ещё осуществля-ется проникновение, и это действительно 500 кДа [4; 51; 54; 55].
Кроме свойств активного вещества (молекулярная масса, химическое строе-ние, конформация, степень гидрофильности), имеются и другие факторы, влия-ющие на проникновение:
– кожные специфические факторы (место и площадь аппликации; возраст пациента; состояние, температура и степень гидратации кожи; особенности кровоснабжения и др.);
– условия аппликации и наличие внешнего воздействующего фактора (свойс-
тва окружающей среды; длина волны, экспозиция и ЭП воздействия). Понимание механизмов лазерофореза на клеточном и тканевом уровнях также
позволяет формулировать и требования к физическим факторам, обеспечиваю-щим максимально эффективное проведение процедуры.
Рассмотрим, какие параметры НИЛИ, в первую очередь длина волны, наибо-лее часто используются для лазерофореза. Из трёх основных типов лазерных источников (непрерывные красного спектра – 633–635 нм, непрерывные ИК – 780–785 нм и импульсные ИК – 890–904 нм), которые выбирают специалисты для проведения лазерофореза, наибольшее предпочтение в косметологической практике отдаётся непрерывному ИК НИЛИ с длиной волны 780–785 нм, мощ-ностью 40–50 мВт [63], где хорошо зарекомендовали себя также фиолетовые лазеры (405 нм, мощность до 120 мВт), однако научных и клинических исследо-ваний по изучению особенностей его применения пока не проведено [47]. При лечении пациентов с широким кругом заболеваний многие отдают предпочтение импульсному ИК НИЛИ (длина волны 890–904 нм). Не оценены также пока воз-можности импульсных лазеров красного спектра (635 нм, мощность 5 Вт) [48], которые прекрасно зарекомендовали себя при местном воздействии [19; 31].
Непрерывный красный лазерный свет для лазерофореза в настоящее время почти не применяется, хотя именно гелий-неоновый лазер с длиной волны 633 нм был первым когерентным источником света, с помощью которого показали саму возможность реализации методики. С другой стороны, не исключён вариант комбинирования. Например, В.В. Коржова с соавт. [25] отметили высокую эф-фективность комбинированного воздействия красного (635 нм, плотность мощ-ности 60 мВт/см2) и инфракрасного импульсного (890–904 нм) НИЛИ у женщин
с пародонтитом при проведении лазерофореза препарата «Ксидент» (регулятор обмена кальция).
Математическая модель, предложенная А.А. Рыжевич с соавт. [73], в основе которой лежит анализ термодинамических сдвигов, наблюдаемых при воздейс-твии НИЛИ на биологические объекты, позволяет выбрать возможные оптималь-
Приложение 4
ные параметры лазерного света. Авторами были рассчитаны длина волны, плот-ность мощности, время воздействия, характеристики модулированного режима для создания максимально возможного температурного градиента в структуре «липиды мембран – окружающая жидкость», что, по их мнению, позволяет оп-тимизировать протокол проведения процедуры. В последние годы были также проведены дополнительные экспериментальные исследования, расширившие представления о механизмах процесса лазерофореза [18]. Основанные на данной модели расчёты А.М. Лисенкова с соавт. [38] показали, что действие лазерного из-лучения с длиной волны 780–785 нм и плотностью мощности 60 мВт/см2 является оптимальным для проведения освечивания кожи с целью увеличения кровотока, при условии что общее время процедуры не превышает 20 мин.
Эффективность лазерофореза с использованием импульсного ИК НИЛИ (дли-на волны 890–904 нм) показана в стоматологии при различных заболеваниях пародонта. Вводимые вещества: экзогенные адаптогены (гирудина, пирроксана, янтарной кислоты и др.) [41]; витамины группы В, стимуляторы метаболизма, ангиопротекторы, противовоспалительные препараты, обладающие противомик-робным действием, общеукрепляющие препараты [28; 29; 70; 85].
Технология лазерофореза импульсным ИК НИЛИ (890–904 нм) с предвари-тельной ионизацией геля «Гиасульф» и электромиостимуляцией в зоне апплика-ции позволяет снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с дорсо-патиями на фоне перенесённых вертебральных переломов на 68% от исходных значений по ВАШ, обладает эффектом последействия до 6 недель и способствует активизации пациентов. На фоне лечения отмечается снижение САД на 5,8 ± 2,1 мм рт. ст., что является дополнительным положительным воздействием при сочетании ОП с АГ. Введение фитомеланина методом лазерофореза с предвари-тельной электромиостимуляцией эффективно и безопасно у пациентов с болевым синдромом на фоне остеопоротической спондилопатии, способствует стабили-зации АД и уменьшает выраженность нежелательных гастро-интестинальных эффектов пероральных нестероидных противовоспалительных средств за счёт снижения их дозы в 3 раза и более на фоне лечения [5; 6].
Коронатеру (фитопрепарат) в сочетании с лазерофорезом фитомеланина реко-мендовано применять дифференцированно в лечении больных ИБС, используя её позитивные целенаправленные характеристики: в качестве монотерапии у пациентов с ИБС и стенокардией I ФК, в комплексном лечении стенокардии II–
III ФК, в том числе после перенесённого инфаркта миокарда; при купировании приступов стенокардии в случае непереносимости или резистентности к нитра-там; в лечении ИБС с тревожно-мнительными расстройствами и неадаптивными механизмами защиты в ответ на развитие коронарной патологии [82].
По данным А.А. Горячевой [16], фитолазерофорез импульсным ИК НИЛИ (890–904 нм) способствует стабилизации артериального давления, обеспечивая синтоксический эффект со стороны основных функциональных систем организма человека. Обследовано 87 человек с диагнозом «эссенциальная артериальная ги-пертензия II ст.». В основной группе больных кроме рутинной терапии применял-ся фитолазерофорез. На фоне изменения медиаторов ВНС менялись показатели
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
свёртывающей и противосвёртывающей, окислительной и антиокислительной, иммунной систем с тенденцией к активации синтоксических программ адапта-ции после лечения с использованием фитолазерофореза. Изучен коэффициент активности синтоксических программ адаптации. САД и ДАД через 10 дней лечения устанавливалось на нормальных цифрах. Катамнез – 6 мес. В это время гипотензивных препаратов исследуемые не принимали.
Показано, что методика фитолазерофореза позволяет снять перевозбуждение в центральной нервной системе, устраняя гипоксию и ишемию структурных образо-ваний головного мозга. Длительная компрессия корешков межпозвонковых дисков ведёт к стойкому спазму мозговых сосудов, а также вызывает сокращение с после-дующим укорочением и снижением эластичности мышечно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника, что дополнительно вызывает сужение сосудистого русла. Методом лазерофореза в местах компрессии корешков и в области спазмиро-ванных мышц вводятся препараты «Ботокс», «Карипазим» или «Лекозим», которые оказывают миорелаксирующее и рассасывающее действие. Лечение проводится на фоне перорального приёма фитопрепаратов и акупунктуры [36].
М.Р. Катаев с соавт. (2001) [23] предлагают в терапии различных заболеваний применять фитолазерофорез, один из вариантов лазерофореза. В результате по-нижения рецепторной чувствительности, уменьшения интерстициального отёка
и напряжения тканей проявляется обезболивающее действие. Уменьшение дли-тельности фаз воспаления оказывает дополнительный противовоспалительный и противоотёчный эффекты, усиливая действие, например, одуванчика. Повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатералей, улучшение реологических свойств крови (эффект аналогичен фитопрепаратам клевера, каштана конского, донника лекарственного и т. д.) улучшает регионарное кровообращение, что вместе с ускорением метаболических реакций и увеличе-нием митотической активности клеток способствует процессу физиологической
и репаративной регенерации тканей (свойственно фитопрепаратам из чистотела, календулы, софоры японской, ореха грецкого и т. д.). В результате лазерной те-рапии отмечаются десенсибилизирующий, гипохолестеринемический эффекты, повышение активности общих и местных факторов иммунной защиты, как у растений: топинамбура, боярышника, барбариса, левзеи сафлоровидной, лимон-ника китайского, шиповника. В зависимости от длины волны НИЛИ проявляются бактерицидный или бактериостатический эффекты, как у ряски, чистотела, листа берёзы, ромашки, шалфея. При определённых параметрах, длине волны, плотнос-ти мощности и ЭП проявляется биостимулирующее действие НИЛИ: повышается активность ферментов, происходит усиление кислородного обмена, увеличение поглощения кислорода тканями организма, активизируются окислительно-вос-становительные процессы. Подобные эффекты оказывают бессмертник, чабрец, календула, родиола розовая, ятрышник.
При изучении глубины и скорости прохождения красящего вещества (ме-тиленовой сини, C16H18CIN3S) через яблочную кожуру в глубже лежащие слои установлено, что результат зависит от типа используемого способа активации процесса – электроионофорез (катафорез, анафорез), лазерное воздействие (крас-
Приложение 4
ный, ИК или зелёный спектр) – и от их сочетания между собой. При оптимальном сочетании воздействующих физических факторов обеспечивается в 10–12 раз большая проницаемость красителя вглубь, чем при свободной диффузии. При этом непрерывное НИЛИ зелёного спектра (525 нм) оказалось эффективнее также непрерывного красного (635 нм) и импульсного ИК НИЛИ (890 нм) [76].
Рядом исследований была продемонстрирована потенциальная возможность повышения эффективности лазерофореза с помощью комбинирования с воздейс-твием электромагнитным излучением крайне высокой частоты [8; 64], а также
в комплексе с внутривенным лазерным освечиванием крови (ВЛОК) [11; 12]. Исключительно важен факт синергетического эффекта за счёт местного дейс-твия при проведении лазерофореза и системного влияния других физических лечебных факторов.
Как показали теоретически и экспериментально Ю.М. Райгородский с со-авт. [71], освечивание биоткани НИЛИ в постоянном магнитном поле ускоряет ионный трансмембранный перенос за счёт создания термодинамической нерав-новесности, такое сочетанное воздействие стабилизирует ионный внутриклеточ-ный гомеостаз. Т. е. наличие постоянного магнитного поля также способствует прохождению веществ [43].
А.В. Моррисон с соавт. [43] предположили, что повысить эффективность ла-зерофореза при лечении больных папулёзной формой акне можно сочетанием НИЛИ с постоянным магнитным полем. В их исследовании проводили лазеромаг-нитофорез сложной лекарственной смеси следующего состава: Sol. Clotrimasoli 1% – 4,0; Canamycini 2,0; Diprospani 40% – 2,0; Lidasi – 128 ED; Dimexidi 70%; Sp. Aethylici 70° – 12,0.После нанесения на очаги поражения лекарственной смесипроводили лазерное освечивание этой зоны матричной излучающей головкой от 2 до 5 мин. На курс лечения 10–15 процедур. Результаты наблюдений свиде-тельствуют об отчётливом терапевтическом эффекте метода: после 5–7 процедур наблюдалось уплощение пролиферативных элементов, уменьшение эритемы, улучшение настроения пациентов. Побочных явлений и осложнений не отмечено. Через 1,5–2 мес. большая часть папулёзных элементов и участков инфильтрации полностью разрешилась. В дальнейшем пациенты продолжили терапевтическое лечение в условиях косметологического отделения.
Из обзора литературы однозначно следует, что лазерофорез – перспективное и активно развивающееся направление современной медицины и косметологии, с изученным механизмом и доказанной эффективностью, для повышения которой, на наш взгляд, необходимо работать в следующих направлениях, кроме очевидной оптимизации составов вводимых веществ:
– оптимизировать длину волны НИЛИ, обратив особое внимание на непре-рывное излучение с длиной волны 525 нм мощностью до 50 мВт, и им-пульсное с длиной волны 635 нм (длительность светового импульса 100 нс, импульсная мощность до 5 Вт);
– проводить предварительную электростимуляцию;
– освечивать в постоянном магнитном поле 35–50 мТл, для чего необходимо разработать специальную насадку.
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
Мы глубоко убеждены, что истинные возможности лазерофореза ещё только предстоит изучить. При этом в исследованиях необходимо обращать внимание не столько на скорость и глубину проникновения веществ, но в первую очередь на усиление активности этих веществ на фоне лазерного воздействия.
Литература
1. А.с. 1012923 SU, МКИ A61N5/00. Способ введения лекарственных препаратов в живой организм / И.Н. Данилова, А.А. Миненков, Т.М. Каменецкая и др. – № 3354461; Заявлено 31.07.81. Опубл. 23.04.1983.
2. Амирханян А.Н., Москвин С.В. Лазерная терапия в стоматологии. – М.–Тве