АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: К., 53 года
Диагноз:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический рефлюксэзофагит.
г.Барнаул 2011
Паспортная часть:
Пол – женский
Возраст – 53 года
Место работы – домохозяйка
Дата поступления – 21.03.2011.
Дата курации – 25.03.2011.
Жалобы:
Основные: Больная предъявляет жалобы на изжогу(чувство жжения), резкие боли в области эпигастрия, боли усиливаются в горизонтальном положении, при физической нагрузке и после приёма пищи через 3-4 часа, отрыжку газами с примесью содержимого желудка.
Дополнительные: Жалобы больной на недомогание, слабость, на неспокойный сон, раздражительность, нарушение стула.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной в течении 1 года, когда в феврале 2010 года появились резкие боли в области эпигастрия и изжога. В феврале 2010 года обратилась к гастроэнтерологу, после чего была обследована, выявлена лейомиома пищевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Прошла курс лечения антацидными и антисекреторными препаратами(омепразол, магния окись…). 21.03.20011. была направлена хирургом на плановое хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Anamnesis vitae:
Пациентка К. родилась в 1958 году в Алейском районе алтайского края в семье рабочих. В семье является единственным ребенком. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. Закончила 10 классов средней школы. После окончания школы поступила в педагогическое училище. В 1980 году родила первого ребенка, роды прошли без осложнений. В 1984 году родился второй ребенок, роды также без осложнений, дети здоровы. В менопаузе с 49 лет.
Работала няней в детском саду. В данный момент домохозяйка.
В 1991 году была сделана операция по поводу удаления желчного пузыря (холецистэктомия).
Гемотрансфузии: отрицает.
Эпидемический анамнез: туберкулез отрицает, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает, в контакте с инфекционными больными не была, за пределы края не выезжала.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Хронические заболевания:
· гипертоническая болезнь 2 степень, II стадия, риск 3. Постоянно принимает энап 10 мг 1 раз в день.
· Сахарный диабет I типа.
Status praesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническое, повышенного питания. Рост 156, вес 94 кг. ИМТ=38,63. Кожа теплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Отеков и подкожных эмфизем нет. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки у нижнего края лопатки равна 2 см). Наибольшие места отложения жира на животе и бедрах. Периферические лимфатические узлы не увеличены (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены.
Органы дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричны, над- и подключичные ямки выражены хорошо.
Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 15 дыхательных движений в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено, голос не приглушен.
Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук во всех стандартных точках. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренинга слева и справа равна 5 см.
Нижние границы легких в пределах нормы, подвижность нижнего легочного края в норме.
Аускультация: в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации дыхание везикулярное. Хрипы и крепитации не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации не наблюдается.
Пальпация: пульс на обеих руках частотой 85 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, симметричный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют.
Артериальное давление на обеих руках 140/90 мм. рт. ст.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация: при аускультации тоны ясные во всех точках аускультации. Патология клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы не прослушиваются. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.
Пищеварительная система
Осмотр: язык влажный, не обложен налетом. Десны, мягкое небо и твердое окращенны в розовый цвет. Зев, мендалины, глотка – гиперемии, налетов, кровоизлияний не обнаружено. Прикус правильный.
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвуют, видимых пульсации, перистальтических и антиперистальтических движений не обнаружено, сосудистый рисунок не определяется.
Поверхностная пальпации: кожа нормальной температуры и влажности, чувствительность кожи на симметричных участках одинакова. Подкожножировая клетчатка развита чрезмерно, новообразований и уплотнений нет. Болезненности не выявлено, напряжения брюшной стенки не определяется, расхождение прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячивании не обнаружено.
Глубокая пальпации по Образцову – Стражеско: Сигмовидная, слепая, восходящая ободочная, нисходящая ободочная кишки не пальпируются. Желудок пальпируется виде валика, левее средней линии на 2 см выше пупка. При пальпации желудка возникает резкая боль.
При пальпации печени передне-нижний край ее пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, закруглен, ровный, мягкий. Поверхность печени ровная, эластичная, гладкая, пальпируется безболезненно.
Селезенка не пальпируется.
При перкуссии живота звук тимпанический, флюктуации не обнаружено. Размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Аускультация живота: перистальтика кишечника умеренна, выслушивается с характерным урчанием. Сосудистые шумы не выслушиваются, шум трение брюшины не выслушивается.