Вопросы.
1) Понятие, основные виды и степени ожогов. Первая помощь при ожогах.
2) Воздействие ультрафиолетовых лучей на человека. Признаки теплового удара.
Вопрос №1 Понятие, основные виды и степени ожогов. Первая помощь при ожогах.
Ожог - повреждение ткани вследствие воздействия тепла, химических веществ или электричества.
Бытует мнение, что единственная причина ожогов - это воздействие высокой температуры, но на самом деле ожоги возникают также под воздействием некоторых химических веществ и электрического тока. В литературе повреждения кожи и подлежащих тканей высокими дозами ионизирующих излучений иногда также характеризуют термином «радиационные ожоги». Учитывая особенности формирования и развития этих повреждений, предпочтительным является их определение как местных радиационных поражений. Возможны также ожоги, возникающие при действии ультрафиолетового облучения.
Обычно при ожогах поражается кожа, но иногда могут быть обожжены и подкожные ткани, а также внутренние органы, причем даже при отсутствии поражения кожи. Так, при употреблении внутрь очень горячей жидкости или едкого вещества (например, кислоты) может произойти ожог пищевода и желудка, а вдыхание дыма и горячего воздуха (например, при пожаре) может привести к ожогу легких.
При ожогах (за исключением самых легких) обожженные ткани омертвевают. Когда ткани повреждены в результате ожога, из мелких кровеносных сосудов начинает просачиваться жидкость, что вызывает образование отека. При обширном ожоге и повреждении большого количества кровеносных сосудов может развиться шок. В отличие от других видов шока при ожоговом шоке резкое снижение артериального давления не является обязательным и наблюдается нередко лишь при наиболее тяжелых его формах. Ранним признаком ожогового шока служит уменьшение количества мочи.
Электрический ожог возникает, когда через тело человека проходит электрический ток от источника тока; при этом иногда создается очень высокая температура (3000-5000°С). Такой тип электрического ожога, иногда называемый дуговым, вызывает полное разрушение и обугливание кожи в месте входа тока в тело. Сухая кожа обладает высоким электрическим сопротивлением (способностью прекращать или замедлять движение тока), поэтому в месте соприкосновения ее с источником тока большая часть электрической энергии преобразуется в тепло, вследствие чего возникает ожог. Как правило, при электрических ожогах сильно повреждаются и подкожные ткани, причем область поражения подкожных тканей может быть намного большей, чем область повреждения кожи. Сильный электрический шок может привести к остановке дыхания и нарушению сердечного ритма.
Химические ожоги возникают под воздействием различных раздражающих веществ и ядов, в том числе сильных кислот и щелочей, фенолов и крезолов (органических растворителей), горчичного газа (иприта) и фосфора. При химических ожогах зона гибели ткани медленно расширяется еще в течение нескольких часов после травмы.
Симптомы
Тяжесть ожога зависит от площади пораженной ткани и глубины повреждения. Ожоги любой природы подразделяются на четыре степени тяжести.
Ожоги I степени наименее тяжелые - повреждается самый поверхностный слой кожи (эпидермис). Кожа в месте ожога красная, болезненная, очень чувствительна при прикосновении, отечная. Обожженная область бледнеет при легком нажатии, но пузыри не образуются.
Ожоги II степени сопровождаются более глубоким повреждением с отслойкой эпидермиса. На коже образуются пузыри - красные или беловатые у основания, заполненные прозрачной густой жидкостью. При прикосновении зона ожога очень болезненна и иногда белеет.
Ожоги III степени характеризуются еще более глубоким повреждением тканей и подразделяются на 2 вида: IIIа - поражение почти всей толщи кожи (дермы), но с сохранением части росткового слоя; IIIб - омертвение всех слоев кожи и подкожного жира.
Ожоги IV степени - наиболее тяжелые. При этом происходит омертвение не только кожи и подкожного жира, но и глубже расположенных тканей: мышц, сухожилий, костей.
При ожогах III и IV степеней обожженная поверхность может быть либо серовато-белой и мягкой, либо темной (черной), обугленной, похожей на выделанную кожу. Бледная, бледно-розовая, сероватая окраска кожи может наблюдаться вследствие дистанционного воздействия инфракрасного излучения (без возгорания одежды), при ошпаривании, а также действии некоторых химических веществ. Эта окраска обычно не стойкая и через 2-3 суток сменяется темной (темно-коричневой) с образованием твердого струпа. При глубоких ожогах под обожженной поверхностью или вокруг нее через кожу просвечивает сеть мелких тромбированных кровеносных сосудов. Иногда на обожженной коже образуются пузыри. Волосы в зоне ожога легко вытаскиваются с корнем. Обожженная область нечувствительна; как правило, глубокие ожоги не сопровождаются болью, поскольку разрушаются нервные окончания, расположенные в коже.
При ожогах I-IIIa степеней (их относят к поверхностным) восстановление происходит за счет регенерации тканей. При этом различить тяжелый ожог II степени и ожог III степени иногда можно только спустя несколько дней после травмы. При ожогах IIIб-IV степеней самостоятельное восстановление тканей невозможно, необходимо оперативное вмешательство. Электрические ожоги редко бывают поверхностными, а ожоги ультрафиолетовыми лучами - глубокими.
Лечение
Около 85% всех ожогов - легкие, и необходимая помощь может быть оказана дома, во врачебном кабинете или в приемном отделении больницы. Первым делом следует снять всю одежду, особенно если она тлеет (например, синтетическую рубашку), залита горячей смолой или пропитана химическими веществами, чтобы прекратить воздействие высокой температуры и предупредить дальнейшее повреждение кожи. Химические вещества, в том числе кислоты, щелочи, органические соединения, необходимо как можно скорее смыть с кожи большим количеством воды.
Госпитализация чаще всего требуется в следующих ситуациях:
если имеются распространенные поверхностные и (или) глубокие ожоги, а также ожоги электрическим током;
если обожжены лицо, кисти рук, половые органы или стопы;
если пострадавшему трудно оказать надлежащую помощь в домашних условиях;
если возраст пострадавшего - менее 2 или более 70 лет;
если обожжены внутренние органы.
Легкие ожоги
В случае легкого ожога необходимо немедленно погрузить пораженную часть тела в прохладную воду. При химическом ожоге обожженное место следует в течение долгого времени обильно промывать водой. При ожогах пальцев рук очень важно возможно раньше (до развития выраженного отека) снять кольца, перстни и т. п.
Во врачебном кабинете или приемном отделении больницы производится первичный туалет ожоговой раны, который включает мытье кожи вокруг ожога антисептическими растворами (0,25% раствором нашатырного спирта, 3% раствором борной кислоты, теплой водой с мылом) с последующей обработкой 30% этиловым спиртом. С обожженной поверхности осторожно удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис. Слишком загрязненные места очищают марлевыми шариками с 3% раствором перекиси водорода или орошают растворами антисептиков. Пузыри, если они повреждены или могут быть легко повреждены, обычно удаляются. После обработки обожженную кожу подсушивают салфетками, затем на область ожога накладывают мазь с антисептиками. В дальнейшем местное лечение осуществляется открытым методом (без повязок) или с помощью периодически сменяемых марлевых повязок. Чрезвычайно важно не допустить загрязнения области ожога, поскольку из-за повреждения верхнего слоя кожи резко возрастает вероятность развития и распространения инфекции. Антибиотики помогают предотвратить развитие инфекционных осложнений, но часто можно обойтись и без них. Если прививка от столбняка делалась давно, вводят противостолбнячную сыворотку.
Обожженную руку или ногу рекомендуется держать в приподнятом положении (выше уровня сердца), чтобы уменьшить отек. Это возможно сделать только в больнице - приподняв часть кровати или иным способом. В случае поражения сустава при ожогах II или III степени может потребоваться наложение шины, чтобы ограничить движения в суставе и тем самым не допустить дальнейшего повреждения. Многим пострадавшим от ожога, по крайней мере, в течение первых нескольких дней, требуются обезболивающие средства, в том числе наркотики.
Тяжелые ожоги
При более тяжелых ожогах, угрожающих жизни, необходима немедленная помощь, желательно в больнице, где имеется ожоговое отделение. Человеку, пострадавшему от пожара, уже на месте происшествия или в машине «скорой помощи» обычно дают кислород через маску, чтобы нейтрализовать воздействие угарного газа (монооксида углерода), который часто образуется при пожаре. Врач и медсестра прежде всего должны удостовериться, что пострадавший может свободно дышать и что он не получил опасных для жизни травм. Лечение начинают с восполнения потерянной жидкости и мероприятий по предотвращению развития инфекционных осложнений. При тяжелых ожогах иногда используется гипербарическая терапия кислородом: пациента помещают в специальную камеру, куда подается кислород под повышенным давлением. Этот метод лечения особенно важен при сочетании ожога с тяжелым отравлением угарным газом. Однако применять данный метод имеет смысл в течение первых 24 часов после ожога, к тому же он не является широкодоступным.
Если при пожаре были повреждены дыхательные пути и легкие, то в трахею вводится трубка, чтобы нормализовать дыхание. Необходимость этой процедуры (интубации) определяется в первую очередь частотой дыхания: при слишком частом или, наоборот, слишком медленном дыхании в легкие поступает недостаточно воздуха, а значит, в кровь попадает недостаточно кислорода. Интубация может быть необходима в тех случаях, когда повреждено лицо или когда из-за нарастающего отека тканей гортани затруднено дыхание. Иногда трубка вводится при отсутствии очевидного повреждения дыхательных путей, но при высокой его вероятности: например, после пожара в замкнутом пространстве или взрыва, когда в полости носа или рта имеется сажа, когда огнем повреждены волосы в носу. Если дыхание нормальное, то все, что необходимо, - это дать кислород через маску.
Первичную обработку ожоговой поверхности у больных в состоянии шока откладывают до выведения из этого состояния.
После очищения зоны ожога на нее наносят крем или мазь с антибиотиками; затем на пораженный участок накладывают стерильную повязку, которую обычно меняют 2-3 раза в день.
При обширном ожоге чрезвычайно повышается вероятность тяжелых инфекционных осложнений, поэтому антибиотики обычно назначают и внутривенно. В том случае, если предыдущая прививка от столбняка была сделана давно, вводится противостолбнячная сыворотка.
Обширные ожоги приводят к угрожающему жизни обезвоживанию. Для восполнения потери жидкости ее вводят внутривенно. Глубокие ожоги могут сопровождаться миоглобинурией - состоянием, при котором из поврежденных мышц выделяется белок миоглобин, пагубно действующий на почки. Если не ввести достаточно жидкости, то у больного может развиться почечная недостаточность.
На обожженной коже образуется плотная корка, называемая струпом, которая ограничивает кровоснабжение пораженной области. Это может быть опасно, особенно если струп полностью окружает руку или ногу (так называемый циркулярный ожог). В подобных случаях врач делает надсечение струпа, чтобы уменьшить сдавление здоровых тканей под ним.
Даже глубокий ожог заживает полностью, если его площадь невелика (не более 1-2 см в диаметре) и если он не инфицирован. Но при повреждении большой зоны дермы необходима трансплантация кожи, чтобы закрыть обожженный участок. Кожный трансплантат - это участок здоровой кожи, взятый либо с необожженной части тела пострадавшего (аутотрансплантат), либо от другого живого человека или трупа (аллотрансплантат), либо от животного (ксенотрансплантат) - обычно свиньи, так как кожа свиньи наиболее сходна с человеческой. Аутотрансплантаты остаются на месте пересадки постоянно, а кожные трансплантаты от других людей или животных выполняют временную функцию - защищают пораженную область, пока идет процесс заживления, и отторгаются организмом через 10-14 дней.
Свести к минимуму рубцевание и, насколько возможно, сохранить функцию обожженных областей обычно помогает физио- и трудотерапия.
Прежде чем делать пересадку кожи, желательно разработать пораженные суставы, чтобы восстановить нормальный объем движений в них. После трансплантации область поражения обычно иммобилизуют на 5-10 дней, до приживления трансплантата, после чего упражнения возобновляют.
Для нормального заживления ожогов пострадавший нуждается в полноценном питании, поэтому, если человек не может самостоятельно принимать пищу, назначают питательные смеси, которые иногда приходится вводить через трубку, введенную через нос в желудок (назогастральный зонд). В случае нарушения функции кишечника - из-за его повреждения или многократных операций - питательные вещества вводят внутривенно.
Заживление при тяжелых ожогах занимает длительное время, иногда годы, и у пострадавшего может развиться выраженная депрессия. Как правило, в ожоговых центрах пациентам обеспечивается психологическая поддержка, для чего предусмотрены социальные службы, психиатры и другие специалисты.
Вопрос №2
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И ЕГО ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
Ультрафиолетовая (УФ) радиация - часть электромагнитного спектра, которая находится между мягким ионизирующим излучением с одной стороны и видимым спектром - с другой. С точки зрения воздействия на организм человека выделяют три диапазона УФ излучения:
УФ А - с длиной волны 400-320 нм - длинноволновое, хорошо проникающее в кожу излучение. Является преобладающей частью солнечной радиации. Почти не поглощается в атмосфере и поэтому достигает поверхности земли. Имеются многочисленные искусственные источники УФА, главными из которых являются специальные лампы в соляриях.
УФ В - с длиной волны 320-280 нм - средневолновая, загарная радиация. Значительная часть этого спектрального диапазона поглощается стратосферным озоном.
УФ С - с длиной волны 280-200 нм - коротковолновая, бактерицидная радиация. Вся эта спектральная область поглощается в стратосфере. Испускается бактерицидными лампами, а также при электросварке.
Основная часть УФ излучения <290 нм активно поглощается озоновым слоем стратосферы. Интенсивность УФ воздействия зависит от метеоусловий и географического положения на местности.
Главная мишень действия ультрафиолетового излучения - кожа человека, так как глубже ультрафиолет не проникает. С органом зрения УФ взаимодействуют по-разному. УФ В глубже хрусталика не проникает. И поэтому все эффекты будут связаны с этим важным образованием. УФ А достигает сетчатки. Следовательно, негативному влиянию может подвергаться стекловидное тело.
На клеточном уровне существует 3 «мишени» для УФ-излучения: ДНК, белки, липиды. Повреждение ДНК играет наиболее важную роль в развитии дальнейшей патологии у человека. В результате фотохимических реакций с азотистыми основаниями (они кодируют наследственную информацию) могут образовываться сшивки между соседними спиралями ДНК. Они нарушают структуру ДНК, разрушают информационный код и, самое главное, трудно удаляются. Следствием этого могут быть мутации и даже злокачественное перерождение клетки. Данные процессы происходят не только в клетках кожи, но и в форменных элементах крови - лимфоцитах, которые попадают в подкожные капилляры. Примером воздействия на белки может являться фотохимическое нарушение основного белка хрусталика глаза, ведущее к катаракте (помутнению хрусталика). Помимо этого воздействие УФ приводит к повреждению биологических мембран.
В процессе эволюции у человека выработались природные механизмы защиты от повреждающего действия УФ излучения.
Известно три защитных механизма:
1. Пигментация кожи или образование загара. Это основной и очень мощный механизм. Смысл его состоит в том, что под действием УФ в специализированных клетках кожи (меланоцитах) происходит образование пигмента - меланина. Меланоциты распределены по телу неравномерно. В коже лба находится этих клеток в два раза больше, чем в верхних конечностях. Бледные люди содержат пигментных клеток не меньше, чем смуглые индивидуумы. Окраска их кожи объясняется тем, что клетки продуцируют разное количество меланина. Процесс образования меланина может происходить двумя способами: прямой и косвенный путь. Различия их принципиальные. Прямой путь образования меланина – это не основной, а скорее резервный механизм. Запускается от воздействия УФА. Состоит в окрашивании уже имеющегося, предобразованного меланина, небольшие количества которого имеются в клетке. Непрямой путь – основной механизм. Состоит в синтезе меланина из низкомолекулярных предшественников (аминокислоты тирозина). Процесс сложный и длительный. Развивается не сразу и для этого требуется эритема (покраснение) кожи. На эту реакцию требуется определенная доза УФ, которую называют минимальной эритемной дозой (МЭД). Образованный тем или иным способом меланин выполняет очень важную функцию - он поглощает УФ и не дает оказывать ему свое разрушительное действие.
2. Образование урокановой (уроканиновой) кислоты.
Это соединение выделяется с потом человека и, находясь на поверхности кожи способно захватываить кванты УФ, ослабляя, тем самым их действие на кожу человека. Вспомните, как трудно загорать вдали от водоема. Именно пот, с находящейся в нем урокановой кислотой обуславливает этот эффект. Зато, когда человек купается и смывает пот, загар "пристает" гораздо легче и быстрее. Эта кислота часто входит в состав некоторых солнезащитных косметических средств.
3. Ороговение верхнего слоя кожи.
Первоначально УФ-радиация тормозит деление клеток в коже. Немедленно после облучения отмечается прекращение деления клеток. Последующее ускорение деления клеток вызывается потерей лишнего клеточного материала (шелушение). Именно поэтому загорелая кожа на ощупь более груба.
Кожа любого человека отличается своей чувствительностью к действию ультрафиолета. В разных странах мира по-разному осуществляют классификацию типов чувствительности кожи к действию УФ. Для европейской популяции наиболее распространенной является деление на 4 типа кожи. Отличаются типы чувствительности по количеству меланоцитов в коже, а также их способности синтезировать меланин.
I тип. Особо чувствительная светлая кожа. Сюда относится примерно 2% европейцев. Эти индивидуумы почти не загорают. При действии ультрафиолетового излучения быстро образуется покраснение (эритема). Отличаются голубым или зеленым цветом глаз, наличием веснушек, рыжим цветом волос. Сюда же относятся природные блондины. Обратите внимание, в силу определенных особенностей к этой группе следует причислить детей. Это связано с тем, что детей кожа более тонкая и, следовательно, УФ может глубже в нее проникать, нанося гораздо больше повреждений клеточным элементам.
II тип. Чувствительная кожа. В этой группе находится 0примерно 12% европейцев. Люди с данной чувствительностью кожи характеризуются голубым, зелёным или серым цветом глаз, светло-русыми или каштановыми волосами. Загар образуется, но с трудом.
III тип. Нормальная кожа. В европейской популяции их больше всего, около 78 %. У индивидуумов тёмно-русые, каштановые волосы. Глаза серые или светло-карие. Они легко загорают.
IV тип. Нечувствительная кожа. В этой группе 8% европейцев. Люди с этим типом кожи отличаются смуглой кожей, тёмными глазами и темным цветом волос.