СПбГМА им И.И.Мечникова
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой – проф. Болдуева С.А.
Преподаватель – асс. Иванова М.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больной: Петрова Лидия Васильевна.
Возраст: 71 год.
Адрес: СПб, Калининский район, пр. Науки д.14, корп.1, кв.208.
Место работы: пенсионер.
Диагноз:
Основные заболевания: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), аортальный стеноз лёгкой степени; состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г);
Гипертоническая болезнь II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, Сахарный диабет тип 2, ожирение II степени, диабетическая нефропатия(?).
Куратор:
Студент 4 курса группы № 444
Лечебного факультета
Корюков Ярослав Александрович.
Срок курации:
С «24» мая 2007г.
По «30» мая 2007г.
Санкт-Петербург
2007.
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Петрова Лидия Васильевна.
Возраст: 71 год.
Профессия: пенсионер.
Домашний адрес: СПб, Калининский район, пр. Науки д.14, корп.1, кв.208.
Дата поступления: 22.05.07
Диагноз при поступлении: острый инфаркт миокарда.
Жалобы:
На момент поступления: давящие сильные боли в загрудинной области, чувство нехватки воздуха.
На момент осмотра предъявляет жалобы на чувство дискомфорта за грудиной.
Анамнез заболевания:
Страдает гипертонической болезнью с 1985 года. Считает себя больной с 1997 года, когда 23 мая остро начались сильные давящие боли в загрудинной области. Была госпитализирована по линии «Скорой помощи» в больницу на пр.Динамо где и был поставлен диагноз: обширный инфаркт миокарда (со слов больной). Была проведена терапия, названий препаратов больная не помнит. Было назначено санаторно-курортное лечение. Самочувствие было плохое, но быстро улучшилось. Больная продолжала работать. Со временем стала замечать снижение работоспособности и появление одышки и усталости при сравнительно небольших физических нагрузках. С 2002 года стала отмечать приступы стенокардии, с которыми была в 2002 и 2004 годах госпитализирована в больницу №4. Принимала нитросорбид в виде таблеток и нитроспрея, на фоне их применения ангинозные боли уходили. В 2005году на фоне очередного купировавшегося приступа ангинозных болей обратилась в поликлинику по месту жительства, где была снята электрокардиограмма, по результатам которой был поставлен диагноз: инфаркт миокарда, и бригадой скорой помощи больная была перевезена в больницу №8. Там диагноз инфаркта не потвердили, но были проведены необходимые лечебные мероприятия, на фоне которых симптомы купировались.
В 2006 году на фоне тяжелого обострения хронического бронхита снова появились приступы ангинозных болей. Через 1,5 месяца была планово госпитализирована в ГМПБ №2 где была направлена в отделение реанимации. Там была проведена инфузионная терапия, кислородотерапия. На ЭхоКГ был выявлен аортальный стеноз лёгкой степени. Также была выполнена коронарография: субокклюзия RCA. По её результатам 21.11.2006г. была проведена коронаропластика со стентированием правой коронарной артерии. 25.11. была выписана на амбулаторное лечение. После операции артериальное давление упало до уровня 100/57 мм.рт.ст. какое-то время наблюдались полуобморочные состояния. Приступы ангинозных болей стали реже и легче снимались, больная стала замечать повышение физических способностей (подъём на 3й этаж перестал сопровождаться мучительной одышкой) Принимала назначенные препараты: Клопидогрель, Эфлокс, Престариум, Инсулин Базал, Диабетон.
Примерно с 2 мая отмечала учащение ангинозных болей и увеличение потребности в нитратах. 19.05 был приступ ангинозных болей, длительностью более 1 часа, купировавшийся нитратами. 22.05 – серия ангинозных болей, которые послужили поводом к вызову бригады скорой помощи, которая и госпитализировала больную в экстренном порядке с диагнозом – острый инфаркт миокарда в ГМПБ№2 на отделение реанимации. Там, после проведённой терапии 23.05 была переведена на отделение кардиологии №2.
Анамнез жизни:
Родилась в г. Ленинграде в 1935 году. Первый ребёнок в семье. Жительница блокадного Ленинграда. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее техническое образование. Работала технологом радиодеталей, затем ведущим инженером-технологом. Рабочий день был нормирован, работа была тесно связана с различными химикатами, такими как: окись железа, магний стронций, барий и др. Проживает в отдельной благоустроенной 2х комнатной квартире вместе с дочерью и зятем.
Материальные условия – удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день. Выраженных пристрастий в еде не отмечает.
Menses с 13 лет, менопауза – с 48 лет
Роды – 1, беременность – 1, аборты – 0.
Привычные интоксикации: курила с 28 лет до 52х. Выкуривала примерно 2 пачки в день. Алкоголь употребляла редко, наркотики не употребляет.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы Лен. области не выезжал.
Переливаний крови в течение жизни не было.
Прививки проводились своевременно.
Страховой анамнез: больничный лист не нужен. Инвалид 2 группы 3 степени
Объективное исследование:
Общий осмотр: состояние средней степени тяжести, положение – активное, сознание – ясное.
Конституционный тип – гиперстенический.
Рост – 166 см. Вес – 85 кг.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы чистые, обычной окраски, видимые слизистые без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, кожная складка на уровне пупка – 4 см.
Отёков нет, тургор не снижен.
Затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр шеи: визуально щитовидная железа не определяется. «Пляски каротид» нет.
Форма суставов не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус сохранены, атрофии мышц нет.
Сердечно – сосудистая система: Грудная клетка в области не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет. Набухания шейных вен нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс симметричный, 72 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке, систолическое дрожание на основании сердца не определяется.
Перкуссия границ относительной сердечной тупости:
Справа: - в 4м межреберье на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины.
- в 3м межреберье у правого края грудины.
Сверху: - слева, между l. sternalis и l. parasternalis на уровне 3 ребра.
Слева: - в 5м межреберье на l. medioclavicularis sinistra.
- в 4м межреберье на 0.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra
- в 3м межреберье на l. parasternalis.
Определение границ абсолютной сердечной тупости:
Правая: - в 4м межреберье по левому краю грудины.
Верхняя:- слева на уровне 4 ребра между l. sternalis и l. parasternalis.
Левая: - в 5м межреберье на 0.5см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Перкуторные границы сосудистого пучка: в 1м и 2м межреберье с обеих сторон не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой, тихий систолический шум над аортальным клапаном (выслушивающийся в точке Боткина-Эрба), проводящийся на сосуды шеи. Артериальное давление – 130/90 мм. Hg.
Дыхательная система:
Форма грудной клетки не изменена. Равномерно участвует в акте дыхания как при обычном, так и при форсированном. Дыхание глубокое, ритмичное, 17 раз в 1 минуту. При пальпации болезненность не определяется, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, симметрично.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких
| Линии перкуссии: | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l. parasternalis | Верхний край 6 ребра | - |
| l. medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек
| Правого лёгкого | Левого лёгкого | |
| спереди | На 3 см. выше ключицы | |
| сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Ширина перешейков полей Крёнига: справа – 6 см, слева – 6 см.
Активная подвижность лёгочного края: справа – 7 см, слева – 7 см.
Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, при аускультации над всей дыхательной поверхностью дыхание жёсткое. Побочных шумов нет. Бронхофония не определяется.
Пищеварительная система:
Слизистые полости рта чистые, розовые, зев обычной окраски, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный, розовый, сосочки хорошо выражены.
Живот правильной формы, симметрично, активно и равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без грубых патологических изменений. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная с гладкой поверхностью, слегка урчит. Поперечная ободочная кишка не определяется.
Методом «шума плеска» большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Край эластичный, острый, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см
Селезёнка не пальпируется. Верхний полюс перкуторно определяется по
l. axillaris media на уровне 9 ребра.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус - отрицательные.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области мышцы контурируются, ассиметрии нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.
Нервная система:
Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выявлена. Походка обычная, зрачковые, сухожильные, кожные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больной на чувство дискомфорта в области грудной клетки;
наличия данных анамнеза заболевания: данные о предшествующих инфарктах, учащение приступов ангинозных болей в последнее время, появление острой давящей боли за грудиной с приступами одышки,
наличия факторов риска (курение, возраст, ожирение);
наличия данных объективного осмотра: приглушённые тоны сердца,
можно поставить диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.
План обследования больной:
1. Общий анализ крови. Позволяет выявить наличие анемии, оценить вязкость крови.
2. ЭКГ в динамике. Основное исследование во время пребывания больной в стационаре. Позволяет оценить степень повреждения миокарда, локализацию патологического процесса, исключить наличие нарушений ритма и других осложнений, оценить эффективность терапии.
3. Общий анализ мочи. Необходим для исключения патологии мочевыделительной системы.
4. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий белок, протромбин, мочевина, креатинин, холестерин, общ. билирубин, глюкоза. Назначается с целью определить возможные нарушения обмена веществ, маркёры некроза клеток и воспаления.
5. Коагулограмма: данные этого анализа имеют значение при дальнейшем назначении антиагрегантов и антикоагулянтов.
6. Коронарография (необходима для выяснения локализации процесса, вызвавшего коронарный синдром и выявить вовлечённость в этот процесс стента)
7. Суточные колебания глюкозы – оценка эффективности противодиабетической терапии
8. Суточная потеря белка и
9. Проба Реберга – оценка почечной недостаточности, характерной как для сахарного диабета, так и для гипертонической болезни
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Общий анализ крови от 25.05.07:
· Hb-101г/л,
· Ht-30,5%,
· Er – 3,7*1012,
· Сегментоядерные нейтрофилы -46,5%
· Лимфоциты 41%
· Эозинофилы – 4%
· Базофилы – 1%
· Тромбоциты – 210*109
2. ЭКГ
ЭКГ от 22.05.07: Синусовый ритм, ЧСС - 85/мин, рубцовые изменения в области верхне-боковых и, возможно, нижних отделов.
ЭКГ от 24.05.07: Синусовый ритм с ЧСС – 90/мин, горизонтальное положение ЭОС, изменение процессов реполяризации на передне-боковой стенке по типу субэндокардиального повреждения. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы.
3. Общий анализ мочи от 24.05. Цвет - сол/жёлт, слегка мутная, Уд.вес-1008, pH-кислая, Белок, сахар – отрицательны. Плоский эпителий – 2-4 в поле зрения. Лейкоциты – 8-10 в поле зрения. Слизь+, бактерии в большом количестве
4. Биохимический анализ крови от 25.05.:
· АлАТ – 8 ЕД
· АсАТ – 21 ЕД
· Общ.белок – 72.8 г/л
· Мочевина – 10.1 ммоль/л (повышена)
· Креатинин – 111 мкмоль/л
· Холестерин – 5 ммоль/л
· B-липопротеины – 56 мкмоль/л (повышены)
· Триглицериды – 2,75 ммоль/л (повышены)
· Общ билирубин – 6.7 мкмоль/л
· Калий – 4,8 ммоль/л
· Натрий – 138 ммоль/л
· Кальций – 2,41 ммоль/л
· Глюкоза – 5.44 ммоль/л
5. Коагулограмма от 25.05: изменений, отличающихся от нормы не выявлено.
6. Суточные колебания глюкозы:
· 24.05: утро – 7,7 ммоль/л, вечер – 5,3 ммоль/л
· 25.05: утро – 8,3, вечер – 4,4
· 26.05: утро – 8,0, вечер – 7,3
· 27.05: утро – 9.2, вечер – 9,6 ммоль/л
7. Суточная потеря белка от 25.05: 0.196 г.
8. Проба Реберга от 25.05.:
· Креатинин крови – 111 мкмоль/л (повышен)
· Креатинин мочи – 6700
· Клубочковая фильтрация – 50,7 (понижена)
· Реабсорбция воды – 98,3.
Дифференциальный диагноз:
1. При вазоспастической стенокардии Принцметала сильная давящая боль за грудиной чаще появляется в ранние утренние часы, без провоцирующей причины. На ЭКГ элевация ST резко появляется и так же резко исчезает. Также отсутствуют изменения в биохимическом анализе крови, не сгущается кровь, и нет таких остаточных явлений, как чувство дискомфорта в грудной клетке. А при инфаркте миокарда патологические изменения на электрокардиограммах, в биохимических анализах крови носят долговременный характер.
2. При тромбоэмболии лёгочной артерии боли обычно сопровождаются резкой одышкой и кровохарканьем в отдалённом периоде. Также эмболии обычно предшествуют такие заболевания, как тромбофлебит вен большого круга кровообращения и мерцательная аритмия, которых у больной нет. Также при ТЭЛА нередко присутствуют специфические изменения на ЭКГ: глубокие S1 и Q3. В V1-3 возможна элевация ST, переходящая в отрицательный T.
Окончательный диагноз и его обоснование:
· На основании жалоб больного на момент осмотра на: чувство дискомфорта за грудиной и одышку при физической нагрузке
· На основании данных анамнеза данного заболевания: жалоб при поступлении на длительные, сильные давящие боли за грудиной, сведений о ранее перенесённых инфарктах, учащение приступов ангинозных болей в последнее время, постоянное повышенное артериальное давление с 50 летнего возраста
· На основании наличия факторов риска: курильщик со стажем 24 года, возраст > 45 лет.)
· На основании данных объективного исследования: приглушение тонов, систолический шум над аортальным клапаном. АД – 140/80 мм.рт.ст.
· На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
1. ЭКГ: изменение процессов реполяризации на передне-боковой стенке по типу субэндокардиального повреждения. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Рубцовые изменения в области верхне-боковых и, возможно, нижних отделов сердца.
2. Коронарографии, выполненной в ноябре 2006 года
3. ЭхоКГ, выполненной при прошлом поступлении в ГМПБ№2 (выявившей аортальный стеноз лёгкой степени)
На основании вышеизложенного Петровой Л.В. можно поставить диагноз:
ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г), аортальный стеноз лёгкой степени.
ГБ IIст. риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
Диагноз сопутствующих хронических заболеваний: сахарный диабет тип 2, ожирение II степени, дислипидемия, ХОБЛ, диабетическая нефропатия (?) можно поставить на основании:
· данных объективного осмотра: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки; жёсткое дыхание над всей поверхностью лёгких;
· данных суточного колебания глюкозы (гипергликемия натощак);
· данных биохимического анализа крови (повышение триглицеридов и B-липопротеинов);
· данных анализов мочи: протеинурия, снижение фильтрационной функции почек, гипостенурия.
Окончательный клинический диагноз:
Основные заболевания: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г), аортальный стеноз лёгкой степени. ГБ II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Сахарный диабет тип 2, Ожирение II степени, Дислипидемия, ХОБЛ,
Диабетическая нефропатия (?)
Лечение пациентки и рекомендации:
Учитывая состояние больной и её гемодинамические показатели, ей целесообразно назначение следующих групп препаратов:
· Таблетированные и пролонгированные нитраты
Rp.: tab. Efoxi 0.05
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
· В-блокаторы
Rp.: tab. Nebileti 0.005
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день утром
· Антиагреганты
Rp.: tab. «Trombo-ASS» 0.1
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после
еды
· Антиагреганты
Rp.: tab. Plavix 0.075
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день утром
· Противодиабетические средства
Rp.: tab Diabetoni-MB 0.08
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз утром
· Блокаторы кальциевых каналов
Rp.: tab Normodipini 0.005
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз вечером
· Ингибиторы АПФ
Rp.: tab Enalaprili 0.005
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
Кроме медикаментозной терапии пацентке также показаны санаторно-курортное лечение, поливитаминотерапия. Необходимо придерживаться гиполипидемической диеты и избегать стрессорных ситуаций.
Дневник курации:
| Число | Жалобы | Назначения |
| 24.05.07г. АД=130/80 мм.Hg, PS=80 уд/мин T=36.5` | Жалуется на ангинозные боли во время ходьбы, беспокоит головокружение при перемене положения тела. При осмотре: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. С.С.С.: тоны сердца приглушены, систолический шум над аортальным клапаном Д.С.: Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 17 в 1мин. | Режим №2 Диета №10. Терапия: tab. Efoxi 0.05 tab. «Iso-mac retard» 0.04 tab. Nebileti 0.005 tab. «Trombo-ASS» 0.1 tab. Plavix 0.075 tab Diabetoni-MB 0.08 tab Normodipini 0.005 tab Enalaprili 0.005 Выполнение ЭКГ исследования. |
| 25.05.07г. АД=140/90 мм.Hg, PS=70 уд/мин T=36.5` | Жалобы те же. Сотояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над аортальным клапаном Д.С.: Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в 1мин. | Режим №2 Диета №10. Терапия продолжена. Заборы крови на клинический, биохимический анализы, на составление коагулограммы, Заборы мочи на анализы. |
| 29.05.0г. АД=120/80 мм.Hg, PS=60 уд/мин. T=36.5` | Жалоб нет. Сотояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. систолический шум над аортальным клапаном Д.С.: Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в 1мин. | Режим №2 Диета №10. Лечение продолжено. |
Эпикриз:
Больная Петрова Л.В., 71 года поступила в ОРИТ ГМПБ-2 22.05.07г. в экстренном порядке. При обследовании больной был поставлен диагноз:: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), ГБ IIст. риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
После комплекса мероприятий интенсивной терапии 23.05.07г. пациентка была переведёна в отделение кардиологии №2.
Была проведена инфузионная терапия.
Проводилось лечение: таблетированными нитратами, В-блокаторами, ингибиторами АПФ, антиагрегантами. Назначена диета №10 с исключением алкоголя, жирной, раздражающей пищи. При лечении наблюдается положительная динамика.
2.