Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
| Симптомы | Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
| Начало болезни | Постепенное, может быть ночью или под утро. | Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения. |
| Вид больного | Без особенностей. | Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз. |
| Головная боль, тошнота, рвота | Редко. | Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове». |
| Очаговые симптомы | Выражены. | Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют. |
| Нарушение сознания | Постепенное. | Часто, развивается быстро - до сопора или глубокой комы. |
| Гипертония | Часто. | Редко |
| Сознание | Может быть потеряно на непродолжительное время. | Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная |
| Гемипарез (монопарез) | Часто, с самого начала болезни. | Редко |
| Двигательное возбуждение | Редко. | Часто |
| Судорожный припадок | Редко | Часто |
| Менингеальные знаки | Редко | Выражены, особенно при САК |
| Нарушение речи (афазия, дизартрия) | Часто | Редко |
| Ригидность мышц затылка | Отсутствует | Часто |
| Ликвор (ранний анализ) | Обычно бесцветный | Кровянистый |
| Кровоизлияние в сетчатку | Отсутствует | Редко |
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования
| Дополнительные методы исследования | Геморрагический | Ишемический |
| ЭКГ | Гипертрофия отделов сердца | Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма |
| Глазное дно | Кровоизлияния, измененные сосуды | Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.) |
| ЭХОэнцефалоскопия | М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы | М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта |
| Рентгенография черепа | Без патологии | |
| КТ головного мозга | Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический | |
| МРТ головного мозга | Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. | Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем |
| Рентгенконтрастная ангиография | Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством | |
| УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография | Выявление наличия патологических мальформаций | Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам |
| ЦСЖ | Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка | Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления. |
| ЭЭГ | Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта. | |
| ЭхоКГ | Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца | Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца |
| Гемокоагуляция | В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности. | В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов. |
| Анализ периферической крови | Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов. | При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения |
| Дифференциальные критерии | Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт | ||
| Кровоизлияние в мозг | Субарахнои дальное кровоизлияние | Тромбоз сосудов мозга | Эмболия сосудов мозга | |
| Возраст | Чаще 45-60 лет | 20-40 лет | после 50 лет | Любой, при наличии эмболии |
| Продромальные явления | выраженная головная боль | преходящие сосудистые головные боли | преходящие очаговые неврологические симптомы | нет |
| Вид больного | гиперемия лица, инъекция склер | гиперемия лица, блефароспазм | бледность | бледность |
| Начало болезни | внезапное, чаще днем после физического или психоэмоци ональногонапря жения | внезапное, часто с ощуще нием «удара» в голову | постепенное, чаще ночью, под утро | внезапное |
| Двигательное возбуждение | часто | часто | редко | редко |
| Рвота | 70-80% | более 50% | редко (2-5%) | 25-30% |
| Дыхание | Аритмичное, клокочущее | часто ритм Чейна-Стокса, может быть бронхорея | редко нарушено при полушарных очагах | редко нарушено при полушарных очагах |
| Пульс | напряженный, бради-, реже тахикардия | учащен до 80-100 в мин | может быть учащен, мягкий | зависит от заболевания сердца |
| Сердце | границы расши рены, акцент 2 тона на аорте | патологические изменения редки | нередко ПИКС, признаки гипертонического сердца | пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия |
| АД | Артериальная гипертензия | чаще повышено | может быть любым | может быть любым |
Клинический диагноз
Основной диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 09.03.2019 (атеротромботический вариант). Правосторонний парез лица и нижней конечности. Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистая, токсическая). Фон: ГБ III ст.. АГ III cт., РССО 4. ГЛЖ. ХСН 1 ст. Атеросклероз аорты, АК, МК, сонных артерий.
Сопутствующий: Алкогольная интоксикация. Токсическая гепатопатия. Хронический деформирующий бронхит, обострение на фоне микроаспираций. ДН 0-1 ст. Реактивный панкреатит, холецистит вне обострения.