ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Рак прямой кишки
Студент 451 группы, лечебного факультета, 4 курса Аперьян Н.В.
Преподаватель: Лобастов К.Ю
Москва 2013г.
Паспортная часть
Дата рождения: 19.10.1949 /63г.
Пол: женский
Национальность: русская
Семейное положение: замужем
Образование: высшее
Социальный статус: пенсионер
Домашний адрес: Россия, г. Москва
Дата поступления: 10.10.2013 г. в 14: 15.
Поступление: плановое, по направлению КДО
Жалобы
На момент поступления: вздутие живота в области калостомы.
На момент курации: неинтенсивные боли в области операционной раны.
Anamnesis morbi
В 2009 году больная проходила плановое обследование в КДО, где при проведении ректороманоскопии был обнаружен рак прямой кишки T4N0M0 (II ст.). По направлению КДО больную доставили в стационар, где провели плановую операцию по резекции прямой кишки с выведением одноствольной колостомы. Была назначена диета и а/б терапия, в течении послеоперационного периода осложнений не наблюдалось. В 2013г. больная повторно обратилась в КДО с жалобой на вздутие в области калостомы. Была проведена ирригоскопия, показавшая наличие протяженной стриктуры прямой кишки. Больная получила направление в стационар для хирургического исправления косметического дефекта в области калостомы.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: Родилась в 1949г. в Москве. Росла развивалась нормально. Имеет среднее профессиональное образование, работала бухгалтером, сейчас на пенсии.
Семейно-половой анамнез: Вступила в брак в возрасте 26 лет, имеет одного ребенка (дочь).
Бытовой анамнез: С детства и по настоящий момент проживала в удовлетворительных условиях. Всю жизнь живет в умеренном климате. В экологически неблагоприятных зонах не проживала.
Питание: Избыточное, регулярное, рацион полноценный.
Трудовой анамнез: Начал трудовую деятельность с 19 лет. На протяжении всей жизни работала бухгалтером на государственном предприятии.
Вредные привычки: Не курит, алкоголь употребляет редко, наркотические вещества не употребляет.
Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела ветрянкой и краснухой.
В 38 лет был поставлен диагноз "гипертоническая болезнь II ст. II степ. риск 2", наблюдалась в районной поликлинике, приступы повышения АД купировались Лозапом и Атенололом. В 52 год был поставлен диагноз "сахарный диабет II типа, I степ. в фазе компенсации", в связи с чем принимала сахароснижающие препараты и соблюдала низкоуглеводную диету.
Алергологический анамнез: У больного и его родственников аллергологических заболеваний нет. Аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственность: У матери СД II типа.
Status presens
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больной: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Выражение лица: обычное Общий вид больного: удовлетворительный Выражение лица: обычное Телосложение: нормостеническое Рост: 160 см Вес: 60 кг Температура тела: 36,7 Осанка: прямая Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледного цвета, умеренной влажности и эластичности Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития Лимфатические узлы: не пальпируются Кости и суставы: без деформации, безболезненны, конфигурация не изменена, движения в суставах сохранены.
Система дыхания осмотр
Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань: без изменений, голос громкий и чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, над - и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична Искривление позвоночника: сколиоз Окружность грудной клетки: 75 см Экскурсия грудной клетки: 10 см Дыхание: грудной тип дыхания, в дыхании учавствуют обе половины грудной клетки, ЧДД 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритм правильный, соотношения вдоха и выдоха 1: 1,2
Пальпация
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание и бронхофония одинаковые с обеих сторон.
Перкуссия
рак прямая кишка оперативный
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук.
Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди - 3-4 см, высота стояния верхушек сзади - на уровне остистого отростка С4
Ширина полей Кренига 6см
Нижняя граница легких: По окологрудной линии: Справа - 5 межреберье, слева - --
По срединно ключичной линии: Справа - 6 ребро, слева---
По передне подмышечной линии: 7 ребро
По средне подмышечной линии: 8 ребро
По задне-подмышечной линии: 9 ребро
По лопаточной линии: 10 ребро
По околопозвоночной линии: остистый отросток Th11
Дыхытельная экскурсия нижнего края легких:
По срединно-подмышечной линии: Справа - 8 см, слева-8см
По лопаточной линии: Справа-6 см, слева - 6 см АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Основной дыхательный шум: везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы: отсутствуют Бронхофония: одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
ОСМОТР:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без изменений Осмотр области сердца: выпячивание и пульсации не обнаружено ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок: обнаруживается в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченной площади, низкоамплитудный Сердечный толчок: не определяется Эпигастральная пульсация: не определяется Дрожание в области сердца: не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на2 см от правого края грудины
Левая - по левой срединно ключичной линии
Верхняя: на уровне межреберья
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см
Ширина сосудистого пучка: см
Конфигурация сердца: нормальная Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:
В 1-ой точке (На верхушке сердца): 1-ый тон низкий, продолжительный, без расщепления.
Во 2-ой точке (во 2-ом межреберье справа от грудины): 2-ой тон Выше и продолжительнее первого.
В 3-ей точке (во 2-ом межреберье слева от грудины): 2-ой тон N, патологические шумы и экстратоны отсутствуют.
В 4-ой точке (у основания мечевидного отростка): 1-ый тон N, патологические шумы и экстратоны отсутствуют.
в 5-ой точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер, в точке Боткина-Эрба): 1и 2-ой Тоны N, экстратоны и патологические шумы отсутствуют.
Жалоб со стороны органов кровообращения больной не предъявляет.
Ритм сердечных сокращений: Правильный
ЧСС: 72 в минуту
Аускультация
Тоны: выслушиваются приглушенные тоны сердца, ЧСС = 74 в минуту, первый тон громче второго над верхушкой сердца, второй тон громче над аортой и легочным стволом Дополнительные тоны: не определяются Шумы: не определяются
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:
Исследование артерий: Артериальная стенка мягкая. На сонных артериях и артериях конечностей пульс хорошо пальпируется.
Артериальный пульс: пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый.
Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст.
Исследование вен: венозная стенка мягкая, патологическая пульсация и набухание не определяются.