Показания для госпитализации при ОСЛТ у детей
ОСЛТ 2 степени, если состояние не улучшается в течении 24 часов на фоне адекватной степени тяжести терапии Стеноз 3
Основная задача-уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей
Лечение стеноза 1
Ингаляция 0,1% раствора адреналина (0,05% раствора нафтизина)
Затем дать обильное щелочное питье и теплая ванна спостепенным повышением температуры воды
При отсутствии эффекта-в/в раствора Adr.
В госпитальныных условиях-2,25% р-р Adr., разведенный в р-ре NaCl-1:6 в виде аэрозоля каждые 30 мин
Лечение стеноза 2
На догоспитальном этапе-преднизолон 2 мг/кг в/в (в дополнение к Adr.)
На госпитальном этапе продолжается оксигенотерапия,ингаляции р-ра нафтизина (через небулайзер)
При отсутствии эффекта от проводимой терапии на протяжении 24ч, прогрессировании стеноза-интубация трахеи
Лечение стеноза 3
На догоспитальном этапе - В/в дексаметазон 0,7мг/кг
Экстренная госпитализация(сидя)
Экстренная интубация трахеи, СЛР
Лечение стеноза 4
НЕМЕДЛЕННАЯ интубация трахеи
При невозможности её выполнения-коникотомия (после в/в введения 0,1% р-ра атропина 0,05 мл на 1 год жизни)
Инфузионная терапия (коррекция гемодинамических нарушений) во время транспортировки
Сразу после интубации необходимо провести санацию дыхательных путей и оценить характер слизи
ы стационаре:
При сохранении гипоксемии(снижение pO2>60 мм. рт. ст. и увеличение pCO2>50 мм. рт. ст. или её прогресировании на фоне интубации проводят тахеостомию с переводом на ИВЛ
Острый ларингит – локализация воспалительного процесса при ОРЗ в области голосовых связок и подсвязочного пространства.
У детей это приводит к развитию сужения просвета гортани и затруднению дыхания (острый стенозирующий ларинготрахеит -
ОСЛТ, ложный круп).
• Круп чаще всего развивается на 1-2 сутки от начала ОРЗ и начинается с появления лающего кашля,
изменения голоса, шумного дыхания, часто сопровождается возбуждением ребенка, тахипноэ
Развитие ОСЛТ связано с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у детей
• малые размеры и • конусовидная форма гортани
• слабое развитие хрящевой ткани гортани и трахеи
• слабое развитие гладкой мускулатуры гортани и трахеи
• в подсвязочном пространстве много лимфоидной и рыхлой соединительной
ткани
• хорошо выраженный слизистый и подслизистый слой гортани и трахеи с
хорошо развитыми сосудами • выраженное развитие в подсвязочном
пространстве жировой ткани
• склонность к быстрому развитию отека и набухания слизистой оболочки гортани и трахеи
• особенности строения щитовидного хряща
• недостаточна дифференцировка нервного аппарата
ОСЛТ - самая распространенная причина обструкции верхних
дыхательных путей у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет
ОСЛТ
-Общий уход
-Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и эффективную оксигенацию и вентиляцию.
-Тщательный контроль ЧСС, частоты дыхания, дыхательной механики и пульсоксиметрии важны для раннего выявления гипоксии.
-При тяжелой дыхательной недостаточности требуется 100% кислород.
-При нарушениях проходимости дыхательных путей проводится интубация пациента
эндотрахеальной трубкой, которая на 0,5-1 мм меньше, чем требуется по возрасту.
-Необходимо избегать ненужных болезненных процедур, потому что постоянный плач увеличивает потребность в кислороде и вызывает утомление дыхательных мышц.
(Зайцева О.В. «Медицина неотложных состояний» 2006; 5(6) 98-100 с)
Современный подход в лечении ОСЛТ
ингаляции нафазолина (нафтизина) 0,025% длительностью до 5 мин с пом. Небулайзера
системные ГКС
ИГКС
небулайзерная терапия адреналином
Роль СГКС в лечении ОСЛТ
Системные глюкокортикостероиды основа терапии ОСЛТ:
• сокращают время пребывания в палате интенсивной терапии
• снижают продолжительность госпитализации • снижают частоту повторных обращений за медицинской помощью
• снижают частоту интубаций
• Доказана высокая эффективность преднизолона, дексаметазона, как при приеме внутрь, так и при парентеральном назначении
(ссылка-Огородова Л.М. и Петровский И.Ф. «Педиатрическая фармакология», 2012, том 9, №1, стр.25-29)
Дозирование СГКС - Огородова Л.М. и Петровский И.Ф. «Педиатрическая фармакология», 2012, том 9, №1, стр.25-29
преднизолон — 1 мг/кг, дексаметазон — 0,6 мг/кг
Однократное применение внутрь: преднизолона в дозе 1,0 мг\кг,
дексаметазона в дозе 0,6 мг\кг
имеют сопоставимую клиническую эффективность.
Следовательно, нет необходимости использовать чрезмерно высокие дозы препаратов
Повторные введения СГКС неоправданны, так как их однократное применение является достаточным для достижения эффекта при ОСЛТ
Применение СГКС оправдано при любой степени тяжести ОСЛТ, в том числе, и при легкой
Ингаляционные кортикостероиды
• Единственным ингаляционным кортикостероидом с доказанной эффективностью при ОСЛТ является суспензия будесонида (более 20 рандомизированных исследований). • В показания для применения препарата пульмикорт включен ОСЛТ
Небулайзерная терапия адреналином
•
Сопровождается быстрым (в течение 10-30 минут) улучшением симптомов, однако действие сохраняется только в течение 1-2-х часов.
•
Это может потребовать повторных введений адреналина.
•
Следовательно, адреналин может рассматриваться как средство, позволяющее быстро, но не надолго, улучшить проходимость гортани.
•
Необходимо помнить о возможности развития синдрома отдачи при применении адреналина
• При этом, кортикостероиды обладают большей продолжительностью действия
•
Поэтому, целесообразно применять адреналин в сочетании либо с ингаляционными кортикостероидами (суспензия будесонида), либо внутримышечным введением дексаметазона, что сопровождается лучшей динамикой симптомов, меньшей потребностью в дополнительных ингаляциях адреналина.
Огородова Л.М. и Петровский И.Ф. «Педиатрическая фармакология», 2012, том 9, №1, стр.25-29
Небулайзерная терапия адреналином • Если клиническая картина ОСЛТ требует дополнительного назначения адреналина при помощи небулайзера, то необходимо совместное назначение адреналина с будесонидом, так как эти препараты можно смешивать и не требуется дополнительное время для ингаляций.
• Тяжелое течение ОСЛТ, нарастающая дыхательная недостаточность требуют незамедлительного назначения адреналина при помощи небулайзера
(4 мл неразведенного 0,1% раствора).
• Не рекомендуется повторное ингаляционное введение адреналина в течение 1 часа
Огородова Л.М. и Петровский И.Ф. «Педиатрическая фармакология», 2012, том 9, №1, стр.25-29
Принципы терапии ОСЛТ
| Легкое | Среднетяжелое | Тяжелое | Жизнеугрожающее |
| Госпитализация | |||
| Кислород | |||
| Адреналин ингаляционно при помощи небулайзера 4 мл 0,1% раствора. Не разводить! По возможности в качестве газа-носителя использовать кислород | |||
| Суспензия будесонида через небулайзер 2 мг или дексаметазон 0,6 мг\кг внутрь или преднизолон 1 мг\кг внутрь | Суспензия будесонида через небулайзер 2 мг или дексаметазон 0,6 мг\кг внутрь или дексаметазон 0,6 мг\кг в\м или в\в | Дексаметазон 0,6 мг\кг в\в | |
| Повторная оценка состояния каждые 1-2 часа | |||
| Выписка (если пациент был госпитализирован) при улучшении и отсутствии стридора в состоянии покоя через 4 часа | |||
| При недостаточной эффективности повторное назначение кортикостероидов (ингаляционных – будесонид или системных - дексаметазон) Каждые 12 часов в течение последующих 24 часов |
Огородова Л.М. и Петровский И.Ф. «Педиатрическая фармакология», 2012, том 9, №1, стр.25-29
Оценка тяжести ОСЛТ
(степень тяжести определяется по максимально выраженному признаку)