Сведения о заявителе
| 1.1. Фамилия, имя, отчество: | Иванов Иван Васильевич | |||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | ||||||||||||||
| 1.2. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||
| Паспорт РФ, серия 9304, №513612, 09.11.2002, УВД гор. Долгопрудный, | ||||||||||||||
| (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование | ||||||||||||||
| к.п. 172-002 | ||||||||||||||
| органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания | ||||||||||||||
| ------- (При наличии) | ||||||||||||||
| срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно) | ||||||||||||||
| 1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| 1.4. Адрес электронной почты (при наличии): | ivanov@mail.ru | |||||||||||||
| 1.5. Контактный телефон: | 8-915-175-40-19 | |||||||||||||
| 1.6. Адрес проживания (регистрации) по месту жительства: | 144405, Московская обл., | |||||||||||||
| (почтовый индекс, субъект Российской | ||||||||||||||
| г. Долгопрудный,Петровская ул., д.1, кв.14 | ||||||||||||||
| Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, | ||||||||||||||
| улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||||
| 1.7. Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации (КЛАДР[1])
| ||||||||||||||
Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
| 2.1. Наименование документа о высшем образовании: | Диплом бакалавра | ||||||
| 2.2. Серия и номер: | 103305 0014640 | 2.3. Дата выдачи: | 12.06.2005 | ||||
| 2.4. Номер бланка (при наличии): | ------- (При наличии) | ||||||
| 2.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа: | |||||||
| ФГБПОУ ВПО «МГСУ» | |||||||
| 2.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: | |||||||
| Россия, г.Москва | |||||||
| (страна, регион, населенный пункт) | |||||||
| 2.7. Специальность (направление подготовки, профессия): | |||||||
| 290300 Промышленное и гражданское строительство | |||||||
| 2.8. Специализация (при наличии): | Промышленное и гражданское строительство | ||||||
| 2.9. Квалификация: | инженер | ||||||
| 2.10. Дата присвоения квалификации (если она не соответствует дате выдаче документа _ | |||||||
| о высшем образовании): | 12.06.2005 | ||||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования [2]
| 2.11. Регистрационный номер свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 2.12. Дата выдачи свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 2.13. Номер бланка свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 2.14. Номер решения о признании образования: | ------- (При наличии) | |||
| 2.15. Дата решения о признании образования: | ------- (При наличии) | |||
3. Сведения о профессиональной переподготовке Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства: [3]
| 3.1. Наименование документа о переподготовке: | ------- (При наличии) | ||||
| 3.2. Серия и номер: | ------- (При наличии) | 3.3. Дата выдачи: | ------- (При наличии) | ||
| 3.4. Номер бланка (при наличии): | ------- (При наличии) | ||||
| 3.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о профессиональной переподготовке, на момент выдачи документа: | |||||
| ------- (При наличии) | |||||
| 3.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: | |||||
| ------- (При наличии) | |||||
| (страна, регион, населенный пункт) | |||||
| 3.7. Сфера профессиональной деятельности, на право осуществления, которой выдан документ, или присвоенная квалификация: | |||||
| ------- (При наличии) | |||||
| 3.8. Наименование программы профессиональной переподготовки: | |||||
| ------- (При наличии) | |||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного документа о профессиональной переподготовке [4]
| 3.9. Регистрационный номер свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 3.10. Дата выдачи свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 3.11. Номер бланка свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 3.12. Номер решения о признании образования: | ------- (При наличии) | |||
| 3.13. Дата решения о признании образования: | ------- (При наличии) | |||
4. Сведения о наличии у заявителя стажа работы [5]
| Дата | Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки | Наименование работодателя, (адрес, ИНН последнего работодателя) | [6] | [7] | |
| Приема на должность | Увольнения (перевода) | ||||
| 14.02.2011 | По н.вр. | Главный инженер | ООО «Строитель»,7743423012, 123242, г.Москва, ул. Заморенова д.3 | ☒ | ☒ |
| 14.02.2009 | 13.02.2011 | Прораб | ООО «Мосты» | ☒ | ☒ |
| 14.02.1997 | 13.02.2009 | Рабочий | ООО «Дороги» | ☐ | ☒ |
| ☐ | ☐ | ||||
| ☐ | ☐ |
5. Сведения о повышении заявителем своей квалификации по направлению подготовки в области строительства [8]
| 5.1. Наименование документа: | Удостоверение о повышении квалификации | |||||
| 5.2. Серия и номер: | 153-ОРВ | 5.3. Дата выдачи: | 04.06.2014 | |||
| 5.4. Номер бланка (при наличии): | ------- (При наличии) | |||||
| 5.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа: | ||||||
| ФГБОУ ВПО «МГУПС» | ||||||
| 5.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации: | ||||||
| Россия, г.Москва | ||||||
| (страна, регион, населенный пункт) | ||||||
| 5.7. Наименование курса о повышении квалификации: | Промышленное и гражданское | |||||
| строительство | ||||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации [9]
| 5.8. Регистрационный номер свидетельства: | ------- (При наличии) | ||||
| 5.9. Дата выдачи свидетельства: | ------- (При наличии) | ||||
| 5.10. Номер бланка свидетельства: | ------- (При наличии) | ||||
| 5.11. Номер решения о признании образования: | ------- (При наличии) | ||||
| 5.12. Дата решения о признании образования: | ------- (При наличии) | ||||
6. Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ
«О независимой оценке квалификации» [10]
| 6.1. Наименование квалификации: | ------- (При наличии) | ||
| 6.2. Регистрационный номер свидетельства о квалификации: | ------- (При наличии) | ||
| 6.3. Дата выдачи свидетельства о квалификации: | ------- (При наличии) | ||
| 6.4. Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство: | |||
| ------- (При наличии) | |||
| 6.5. Место нахождения центра оценки квалификации: | ------- (При наличии) | ||
| (страна, регион, населенный пункт) | |||
7. Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу [11]
| 7.1. Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой _ | ||||||
| деятельности на территории Российской Федерации: | ------- (При наличии) | |||||
| 7.2. Серия и номер: | ------- (При наличии) | 7.3. Дата выдачи: | ------- (При наличии) | |||
| 7.4. Наименование органа, выдавшего документ: | ------- (При наличии) | |||||
| 7.5. Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу[12]:------- (При наличии) | ||||||
| 8. Сведения оботсутствии у заявителя непогашенной или не снятой судимости за совершение умышленного преступления | ||||||
| Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления. | ||||||
| Подписывая настоящее заявление, я, | Заполняется от руки в присутствии | |||||
| нотариуса | ||||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||
| в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Ассоциации «Общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское отраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство» (далее – Ассоциация), даю свое согласие на обработку Ассоциацией (123242, г. Москва, ул. Малая Грузинская, д. 3), Операторами Национального реестра специалистов в области строительства, саморегулируемыми организациями – членами Ассоциации моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных, в том числе Национального реестра специалистов в области строительства, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение любым, не запрещенным законом способом (в том числе передачу, опубликования на официальном интернет сайте Ассоциации) и уничтожение моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений: фамилию, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; СНИЛС; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области строительства, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения. Содержащее в данном заявлении согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва указанного согласия, которое может быть совершено путем направления письменного заявления в адрес Ассоциации. Отзыв начинает действовать с момента его получения Ассоциацией и обратной силы не имеет. | ||||||
| Подписывая настоящее заявление, я также заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными. | ||||||
Приложения: Перечень прилагаемых к заявлению документов:
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | копия СНИЛС (для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации – при наличии) | Заполняется или ставится прочерк |
| 2. | удостоверенные нотариусом копии документов о высшем образовании Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства: | Заполняется или ставится прочерк |
| диплома о высшем образовании, выданного в соответствии с законодательством Российской Федерации; | Заполняется или ставится прочерк | |
| документа о высшем образовании и (или) о квалификации установленного образца, выданного в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик; | Заполняется или ставится прочерк | |
| документа о высшем образовании, выданного иностранным образовательным учреждением с приложением копии удостоверенной нотариусом свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | |
| 3. | копии документов о профессиональной переподготовке Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства (при наличии): | Заполняется или ставится прочерк |
| диплома о профессиональной переподготовке, выданного в соответствии с законодательством Российской Федерации; | Заполняется или ставится прочерк | |
| документа о профессиональной переподготовке установленного образца, выданного в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик; | Заполняется или ставится прочерк | |
| документа о профессиональной переподготовке, выданного иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | |
| 4. | соответствующие документы о наличии у Заявителя стажа работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства на инженерных должностях не менее чем три года и общего трудового стажа по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства не менее чем десять лет: | Заполняется или ставится прочерк |
| копия (выписка) трудовой книжки, заверенной текущим (последним) работодателем или нотариусом; | Заполняется или ставится прочерк | |
| выписка из личного дела или из послужного списка, заверенной военным комиссариатом, иным органом и организацией, осуществляющей хранение личных дел Заявителя, проходившего военную, государственную гражданскую службу, государственную службу иных видов, муниципальную службу; | Заполняется или ставится прочерк | |
| копии документов, подтверждающих трудовой стаж иностранного гражданина, в соответствии с правом страны, на территории которой осуществлялась трудовая деятельность; | Заполняется или ставится прочерк | |
| копия должностной инструкции, выписка из должностной инструкции или трудового договора, заверенная текущим (последним) работодателем с включением должностных обязанностей, указанных в пункте 5 статьи 55.5-1 Федерального закона от 03.07.2016 № 372-ФЗ. В случае если Заявитель на день подачи заявления не работает по трудовому договору он вправе не предоставлять должностную инструкцию, выписку из нее и из трудового договора; | Заполняется или ставится прочерк | |
| 5. | копии документов о повышении Заявителем своей квалификации: | Заполняется или ставится прочерк |
| удостоверения о повышении квалификации или диплома о профессиональной переподготовке, выданного образовательным учреждением в соответствии с законодательством Российской Федерации; | Заполняется или ставится прочерк | |
| документа о повышении квалификации, выданного иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | |
| 6. | копии свидетельств о квалификации Заявителя в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации» (при наличии); | Заполняется или ставится прочерк |
| 7. | копию разрешения на работу для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации; | Заполняется или ставится прочерк |
| 8. | оригинал справки о наличии (отсутствии) у Заявителя судимости и (или) факта его уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, полученную не ранее одного года до дня подачи заявления о включении сведений в Реестр специалистов в порядке, установленном Административным регламентом Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, утвержденным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 7 ноября 2011 г. № 1121; | Заполняется или ставится прочерк |
| 9. | копии документов, подтверждающих изменение Заявителем фамилии. | Заполняется или ставится прочерк |
| Дата подписания заявления: | « | » | года | ||||||
| в присутствии нотариуса | Заполняется от руки в присутствии нотариуса | ||||||||
| (личная подпись заявителя)[13] | (фамилия, имя, отчество прописью) | ||||||||
[1]введен в действие с 01.12.2005 приказом ФНС России от 17.11.2005 № САЭ-3-13/594. kladr-rf.ru
[2] Заполняется при наличии
[3] Заполняется при наличии
[4] Заполняется при наличии
[5] Заполняется начиная с последнего (текущего) места работы
[6] Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к стажу работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства на инженерных должностях (пункт 2 части 6 статьи 555-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).
[7] Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к общему трудовому стажу по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства (пункт 3 части 6 статьи 555-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).
[8] В отношении повышения квалификации, успешно пройденного не позднее чем за четыре года и шесть месяцев до даты подачи заявления.
[9] Заполняется при наличии
[10] Заполняется при наличии соответствующих свидетельств.
[11] Заполняется при наличии
[12] Если у заявителя имеется разрешение на осуществление трудовой деятельности на всей территории Российской Федерации, соответствующая информация указывается в пункте 7.5 заявления.
[13] Подлинность данной подписи подлежит удостоверению нотариусом.