Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л, альбумины – 17 г/л, глобулины: α1 – 5%, α2 – 30%, β – 10%, γ – 10%, холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 4,5 мэкв/л, натрий – 139 мэкв/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, креатинин – 60 мкмоль/л.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (по формуле Schwartz): 110 мл/мин / 1.73 м2.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок -3,3г/л, лейкоциты-3-5 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые 5-6 в поле зрения, зернистые 3-4 в поле зрения.
Анализ мочи на суточный белок: потеря белка 6,7 г/сут.
Ультразвуковое исследование почек: почки расположены в типичном месте, отечны. Эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущий симптомокомплекс основного заболевания.
2. Объясните патогенез протеинурии.
3. Каков патогенез отечного синдрома при данном заболевании?
4. Причины повышенного холестерина.
5. Какие исследования необходимо провести больному.
6. Обоснуйте клинический диагноз основной.
7. Обоснуйте план лечения основного заболевания.
8. Выделите ведущие симптомы возникшего осложнения.
9. Обоснуйте лечение осложнений.
10. Каков прогноз, исход заболевания.
ЗАДАЧА 73
Жалобы. Ребенок 12 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).
Anamnesis vitae. Мальчик от I беременности, протекавшей физиологически. Родился в срок, масса при рождении 3200 г., длина 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год.
Anamnesis morbi. Заболел в 6-летнем возрасте, когда через 2 недели после перенесенной ОРВИ появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД=150/90 мм рт. ст. Лечился в стационаре по месту жительства. После проведенной терапии наступила частичная ремиссия, анализы мочи и крови не нормализовались. Перенес три обострения без достижения ремиссии.
Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.
Объективное обследование. Отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки и голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 92 удара в 1 мин. АД=150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Диурез – 250 мл в сутки.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Нв-96 г/л; эритроциты – 3,2х1012/л; лейкоциты-6,5х109/л; п/я – 8%; с/я – 66%; эозинофилы – 1%; базофилы – 1%; лимфоциты-19%, моноциты – 5%, СОЭ – 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумины – 50,1%, глобулины: α1 – 3,7%, α2 – 12%, β – 9,9%, γ – 24,3%, холестерин – 12,37 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л), мочевина – 10,4 ммоль/л, калий – 7,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина(по формуле Schwartz): 32 мл/мин. / 1.73 м2.
Общий анализ мочи: цвет – бурый, реакция – щелочная, относительная плотность – 1,003, белок – 1,6 г/л, лейкоциты – 2-3 п/зр, эритроциты – все поля зрения.
Анализ мочи на суточный белок: белок – 2,8 г/сут.
Ультразвуковое исследование почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя обеих почек неравномерно повышена, пирамидки деформированы.
Биопсия почек: мембранопролиферативный гломерулонефрит с депозитами Ig G.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущий симптомокоплекс основного заболевания.
2. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
3. Патогенез протеинурии и гематурии?
4. Каков патогенез отеков?
5. Каков патогенез артериальной гипертензии?
6. Оцените функциональное состояние почек. Выделите ведущие синдромы.
7. Обоснуйте осложнения основного заболевания.
8. Обоснуйте лечение основного заболевания.
9. Обоснуйте лечение осложнения основного заболевания.
10. Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА 74
Anamnesis vitae. Мальчик 15 лет, от I беременности, протекавшей с токсикозом, срочных родов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На первом году рос и развивался нормально, привит по возрасту. Болел ОРВИ (3-4 раза в год). Аллергический анамнез не отягощен.
Anamnesis morbi. В возрасте 3 лет после перенесенной ОРВИ в моче выявлены гематурия (эритроциты покрывали все поля зрения), следовая протеинурия; самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным. С диагнозом «острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом» ребенок госпитализирован в стационар по месту жительства, где получал соответствующее лечение, которое не привело к выздоровлению (постоянно отмечалась гематурия).
При обследовании в возрасте 4,5 лет выявлена макрогематурия, стойкая протеинурия до 1г/сут, никтурия, снижение слуха на высоких частотах. В дальнейшем отмечалось отставание в физическом развитии, частые ОРВИ.
Из семейного анамнеза известно, что у бабушки ребенка со стороны матери в течение всей жизни отмечается изолированная гематурия (до 60-100 эритроцитов в поле зрения); родной брат матери с возраста 23 лет в связи с развитием почечной недостаточности получал заместительную почечную терапию гемодиализом, страдал снижением слуха и катарактой.
Объективное обследование. Состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные; видимые слизистые бледно-розовые. Масса тела 46 кг, рост 157 см. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Отеков, пастозности нет. Отмечены: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС – 100 ударов в 1 мин. АД 105/65. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Нb – 95 г/л; эритроциты – 3,2х1012/л; лейкоциты – 7,0х109/л; п/я – 2%; с/я – 66%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 23%; моноциты – 8%; ретикулоциты - СОЭ – 10 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, холестерин – 5,3 ммоль/л, мочевина – 10,5 ммоль/л, креатинин – 125 мкмоль/л (норма 25-90), калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, кальций – 2.1 ммоль/л, фосфор – 1.6 ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л. Паратиреоидный гормон – 110 пг/мл.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина(по формуле Schwartz): 63 мл/мин/ 1.73 м2.
Общий анализ мочи: реакция – щелочная, относительная плотность – 1008, белок – 1,5 г/л, эритроциты – покрывают все поля зрения, лейкоциты – 0-1 в п/з.
Анализ мочи по Зимницкому: колебания относительной плотности от 1003 до 1012; дневной диурез – 460 мл, ночной диурез – 570 мл.
Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких и низких частотах.
Консультация окулиста: катаракта I степени, миопия.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы Вам для уточнения диагноза?
3. Приведите современные представления об этиопатогенезе заболевания.
4. Каков тип наследования патологии при этом заболевании?
5. На основании, каких критериев ставится диагноз заболевания? Какие из них имеют место у данного больного?
6. Оцените функцию почек у данного больного и определите стадию хронического заболевания почек.
7. Каковы причины анемии у данного больного?
8. Проведите дифференциальный диагноз.
9. Обоснуйте лечение.
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 75
Жалобы. Ребенок поступил на обследование в нефрологическое отделение. Масса тела 5900 г. Состояние тяжелое.
Anamnesis vitae. Мальчик 2 месяца, от I беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом. Роды на 37-й неделе беременности. Масса тела при рождении 3500 г, длина 48 см, плацента большая, отечная.
Anamnesis morbi. С первых дней жизни ребенок редко мочился, отмечались отеки на конечностях, лице, передней брюшной стенке, в неонатальном периоде выявлена протеинурия, гипоальбуминемия, повышение креатинина до 110 мкмоль/л.
Генеалогический анамнез: у родственников больного отмечалась ранняя детская смертность.
Объективное обследование. Состояние тяжелое. Масса тела 5900 г. Кожные покровы бледные, выражены отеки на лице, конечностях, асцит. Тоны сердца приглушены. ЧСС 132 ударов в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см. Суточный объем мочи снижен.
Несмотря на проводимую инфузионную терапию раствором альбумина с лазиксом, состояние больного оставалось тяжелым. В лечение были включены глюкокортикоиды, которые не оказали положительного эффекта.
Лабораторно - инструментальные данные.
Общий анализ крови: Нb – 91 г/л, Эритроциты – 3,0х1012/л, Лейкоциты – 11,0х109/л, п/я – 3%, с/я – 28%, эозинофилы – 7%, лимфоциты – 52%, моноциты – 10%, СОЭ – 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л, альбумины – 20г/л; глобулины: α1 – 5%, α2 – 16%, β – 20%, γ-24%; холестерин – 8 ммоль/л, мочевина – 30,0 ммоль/л, креатинин - 220 мкмоль/л.
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (по формуле Schwartz): 6,5 мл/мин/1.73 м2
Общий анализ мочи: белок – 3,6 гл, эритроциты – 1-2 в п/зр, лейкоциты - 1-2 в п/зр, гиалиновые цилиндры – 6-9 в п/зр.
Относительная плотность мочи 1002-1005, объем выделенной мочи 170 мл/сут.
Молекулярное-генетическое исследование: показало мутацию гена NPHS1, кодирующего нефрин.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущий симптомокомплекс основного заболевания.
2. Оцените функцию почек.
3. Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз.
4. Какой тип наследования основного заболевания?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Обоснуйте осложнения основного заболевания.
7. Обоснуйте план лечения основного заболевания.
8. Какие могут быть осложнения основного заболевания?
9. С учетом состояния функции почек, обоснуйте показания к заместительной почечной терапии.
10. Какой прогноз основного заболевания и осложнения основного заболевания.
ЗАДАЧА 76
Жалобы на О-образную деформацию нижних конечностей.
Анамнез жизни. Мальчик 5 лет. Ребенок от первой беременности, срочных родов, при рождении масса 2970гр., длина тела 49 см. Грудное вскармливание до 1 года. Моторное развитие на первом году: сидит с 7-8 мес., ходить стал с 1 года. Наследственность отягощена: по материнской линии у бабушки варусная деформация нижних конечностей, по отцовской линии у бабушки диагностирован гипотиреоз, у дедушки – сахарный диабет 2типа. Младший брат 2 года здоров.
Анамнез заболевания. С 2 лет отмечена «утиная» походка, варусная деформация нижних конечностей. Со слов матери при ходьбе быстро устает, получали препараты витамина Д в дозе 100 МЕ, без эффекта.
Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное, рост 93,5см, верхний сегмент 51,6см, нижний сегмент 41,8см, вес 14,3кг., костная система - контрактур и переломов нет, движение в суставах не ограничено, варусная деформация нижних конечностей, переваливающая походка. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, зев не гиперемирован. Грудная клетка обычной формы. Дыхание везикулярное проводится во все отделы легких, перкуторно над всей поверхностью легочной звук, ЧД 20. Границы сердца – правая по правому краю грудины, верхушечный толчок в 5 межреберье, площадь 1х2см, левая граница совпадает с верхушечным толчком, верхняя 3 межреберьи, тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 уд/мин. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное, стул 1 раз сут оформленный.
Лабораторно - инструментальные данные.
Биохимический анализ крови: АСТ 33ед/л, АЛТ 16 ед/л, общий белок 71г/л, креатинин 0,039 ммоль/л, Ca 2,17 ммоль/л, Ca+ 1,07 ммоль/л, P 0,98 ммоль/л, щелочная фосфатаза 337 ед/л,
СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (по формуле Schwartz): 118 мл/мин/1,73м2.
Гормональное исследование крови: Паратгормон 37,3 пг/мл, Тиреотропный гормон 4,1мкМЕ/мл, Т4св. 12,5пмоль/л,
Общий анализ мочи: уд. вес 1,021, прозрачная, лейкоциты 0 в п/зр., эритроциты 0, кислотность 5, белок 0, глюкоза 0. Суточная экскреция кальция 28 мг/сут; фосфора 0,45г/сут, уратов 29 мг/сут, оксалатов 21 мг/сут, суточный диурез 1000мл.
Биохимический анализ мочи (разовая порция): кальций 0,5 ммоль/л (1,7-5,3); фосфор 11,43 ммоль/л (12,9-43,9), креатинин 2,87 ммоль/л, P/Cr 5,38 ммоль/л(1,4-3,5), Ca/Cr 0,17 ммоль/л (0,1-0,8).
Рентгенограмма нижних конечностей: По данным R-графии нижних конечностей отмечаются многоплоскостная варусно-торсионная деформация нижних конечностей, широкие диафизы с утолщением кортикального слоя, изменения метафизов («изъеденность» контуров) бедренных костей, на R-грамме кистей костный возраст соответствует 3,5годам.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания
2. Обоснуйте клинический диагноз основный, сопутствующий, осложнения
3. Какова этиология и патогенез заболевания.
4. Что лежит в основе нарушений костной системы при этом заболевании
5. Какой тип наследования заболевания можно предположить
6. План обследования для подтверждения диагноза
7. Каковы принципы терапии и длительность терапии
8. Оцените СКФ у данного пациента
9. Какими специалистами должен наблюдаться ребенок
10. Каков прогноз заболевания
ЗАДАЧА 77
Жалобы. Девочка 6 лет поступила в отделение по поводу болей в пояснице, учащенного мочеиспускания, повышения температуры до фебрильных цифр.
Anamnesis vitae. Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически. Роды на 39 неделе. Масса при рождении 3300г., длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Часто болеет ОРВИ. Аллергоанамнез не отягощен.
Anamnesis morbi. За две недели до появления симптомов настоящего заболевания перенесла ветряную оспу. В дальнейшем жаловалась на учащение и болезненность в конце мочеиспускания, появление болей в пояснице и мутную мочу. В начале заболевания температура тела 37,2-37,4°С, со 2 дня повысилась температура тела до 38 – 39° С.
Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 3-х дней продолжала лихорадить, сохранялись дизурические явления.
Объективное обследование. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеков нет. Температура тела 38,6 С. Симптом поколачивания положительный справа. Пальпация в области проекции правой почки и над лобком - болезненна. Мочеиспускания учащенные, болезненные.
Лабораторно - инструментальные данные.
Общий анализ крови: Нb 136 г/л, эритроциты – 4,1х10 12/л; лейкоциты – 11,4х10 9/л; п/я 13%; с/я – 60%; лимфоциты - 19%; моноциты - 8%; СОЭ – 40 мм в час.
Общий анализ мочи: Цвет – желтый, прозрачность - мутная, рН – 5,5, белок 0,066г/л, Лейкоциты – покрывают все поля зрения, эритроциты – 1 - 3 в п/зр., бактерии (+).
Биохимический анализ крови: общий белок – 76г/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин – 82 мкмоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л.
Посев мочи на стерильность: E.coli более 1*104 КОЕ/мл
УЗИ почек и мочевого пузыря: Почки расположены правильно, левая - 81х38х27 мм, правая – 80х35х25 мм. Стенки лоханок уплотнены, слоистые с обеих сторон. Правая лоханка до микции – 16 мм., после микции – 14 мм (норма до 5 мм.), левая лоханка 5 и 3 мм соответственно. Мочевой пузырь – объем + 160 см3, стенки утолщены, уплотнены, остаточная моча 15 мл.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
5. Можно ли в активный период заболевания проводить экскреторную урографию?
6. Показания и противопоказания к проведению цистоскопии.
7. План лечения заболевания и его обоснование.
8. Что такое эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия?
9. Какая длительность диспансерного наблюдения за пациентом?
10. Какой прогноз и исход заболевания?
ЗАДАЧА 78
Жалобы. Мальчик 9 лет поступил с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С.
Anamnesis vitae. Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом в 1 половине. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Перенес ветряную оспу, краснуху. ОРВИ отмечаются 3-4 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Мать страдает хроническим пиелонефритом.
Anamnesis morbi. Настоящему заболеванию предшествовало переохлажение, после которого через день появилась слабость, боль в животе (больше в левой половине), подъем температуры тела до 39°С. В течение последующих 5 дней ребенок продолжал высоко лихорадить, моча помутнела.
Объективное обследование. При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38,5°С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация подвздошной области болезненна. АД 110/70 мм. рт.ст.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Нb – 126 г/л; эритроциты – 4,1х1012/л; лейкоциты – 12,8х109/л; п/я – 11%; с/я – 68%; лимфоциты – 11%; моноциты – 10%; СОЭ – 38 мм/час
Биохимический анализ крови: АЛТ – 14 ед/л, АСТ – 11 ед/л, билирубин общий – 18.0 мкмоль/л Общий белок – 76 г/л, альбумины – 59%; α2 глобулины – 12%; мочевина – 7,4 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, мутная, рН –7,0, белок 0,33 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.
Посев мочи на стерильность: E.coli более 1*104 КОЕ/мл
Результаты УЗИ почек и мочевого пузыря (в вертикальном и горизонтальном положении тела): Правая почка пациента расположена в типичном месте, 92х43х33 мм, ЧЛС- 3 мм. Левая почка в вертикальном положении расположена в малом тазу, 56х27х18 мм, дифференцировка слоев паренхимы нечеткая, ЧЛС-8 мм, стенки уплотнены.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Обоснуйте клинический диагноз.
3. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Объясните причину болевого абдоминального синдрома у пациента.
6. Объясните функциональное исследование почек.
7. Обоснуйте терапию.
8. Оцените исход заболевания.
9. Какова длительность диспансерного наблюдения?
10. Что такое этиотропная антибактериальная терапия?
ЗАДАЧА 79
Жалобы. Мальчик 10 лет поступил с жалобами на боли в поясничной области, слабость и головокружение.
Anamnesis vitae. Ребенок от III беременности, протекавшей с нефропатией, угрозой прерывания. Роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 49 см. Грудное вскармливание до 1 месяца. Часто болеет ОРВИ.
Anamnesis morbi. Впервые заболел в возрасте 2 месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 38-39°С, в анализе мочи – лейкоцитурия.
Диагностирован острый пиелонефрит, получал антибактериальную терапию. Впервые ребенок обследован в стационаре в возрасте 1 года, диагностирован двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени, справа - в гипоплазированную почку, выявлено снижение ее функции. Проведена антирефлюксная операция слева и нефроэктомия справа. Пиелонефрит характеризовался рецидивирующей лейкоцитурией, бактериурией, подъемом температуры тела
С 9,5 лет стали отмечаться подъемы артериального давления, в анализах мочи – протеинурия до 1г/сут.
Объективное обследование: Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. АД 140/90 мм.рт.ст. Симптом поколачивания положительный слева.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Нb – 92 г/л; эритроциты – 3,4х1012/л; лейкоциты – 9х109/л; п/я – 5%; с/я – 54%; эозинофилы –1%; лимфоциты –35%; моноциты – 5%; СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность - полная, рН – 6,0; белок 0,6 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 17 ед/л, АСТ – 10 ед/л, билирубин общий – 10.90 мкмоль/л Общий белок – 68 г/л, холестерин 5,0ммоль/л, мочевина – 12 ммоль/л, креатинин –170 мкмоль/л, калий 3,8 ммоль/л, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 42 мл/мин.
Проба Зимницкого: показала никтурию, колебания относительной плотности - 1000-1008.
Ультразвуковое исследование почек: Контур левой почки неровный, объем почек снижен, паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, дифференцировка слоев нарушена. Лоханка –12 мм. Мочеточник прослеживается в верхней трети, диаметром до 1,0 см.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Обоснуйте основной клинический диагноз и осложнения.
3. Каков исход ПМР?
4. Объясните патогенез протеинурии у этого больного?
5. Каков патогенез артериальной гипертензии?
6. Оцените функциональное состояние единственной почки в следствии нефроэктомии по поводу гипоплазии и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
7. Стратифицируйте тяжесть нарушения функции почек по СКФ по клиренсу эндогенного креатинина.
8. Обоснуйте план лечения.
9. Каков прогноз и исход данного заболевания?
10. Составьте план диспансерного наблюдения данного больного
ЗАДАЧА 80
Жалобы. Девочка 6 лет поступила в стационар с жалобами на подъем температуры до 40ºС, вялость, слабость, отказ от еды, однократную рвоту, боли в правом боку, частые болезненные мочеиспускания.
Anamnesis vitae. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания с 12 недели беременности, многоводия, 1 срочных родов. Родился с массой тела 3100, рост 51 см. На грудном вскармливании до 1года 2 мес. С первых месяцев жизни проявления атопического дерматита. С 2 лет частые ОРВИ, рецидивирующие отиты. С 4 лет наблюдается ЛОР врачом с диагнозом Хронический аденоидит, аденоиды 2-3 степени. Наследственность отягощена по хроническому вторичному пиелонефриту, мочекаменной болезни.
Anamnesis morbi. Из анамнеза заболевания известно, что после перенесенного ОРВИ появились жалобы на частые, болезненные мочеиспускания. Через 2 дня появились жалобы на боли в боку, подъем температуры до 39º С- 40ºС, отказ от еды, вялость, слабость, рвота. Девочка амбулаторно получала симптоматическое лечение. На 5 сутки заболевания по экстренным показаниям госпитализирована в стационар.
Объективное обследование. При поступлении состояние тяжелое. Ребенок вялый, отказывается от еды, пьет неохотно. Масса тела 21 кг. Лихорадит до 39,7ºС. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые яркие сухие. ЧСС 150 уд. в мин, тоны сердца несколько приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум. Перкуторно правая граница сердца на 1 см кнутри от парастернальной линии, левая по среднеключичной линии, правая 2 межреберье. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится с обеих сторон. Хрипов нет. ЧД 32 в мин. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Живот доступен глубокой пальпации, печень селезенка не увеличены. При пальпации почек резкая болезненность, пальпируется нижний полюс обеих почек.
Лабораторно - инструментальные данные.
Клинический анализ крови: Эритроциты 3,88x1012 , Гемоглобин 102 г/л, Гематокрит 0, Тромбоциты 661 x 109 , Лейкоциты 23,9 x 109 , п/я 16%, с/я 71%, лимфоциты 5%, моноциты 8%, СОЭ 65 мм/ч.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 15 ед/л, АСТ – 13 ед/л, билирубин общий – 8.90 мкмоль/л, общий белок – 66 г/л, альбумины – 45г/л, глобулины: α1 – 2,77, α2 – 9,64г/л, β 1– 4,55г/л, β 2–2,44г/л, γ – 6,6г/л, мочевина – 6.32 ммоль/л, холестерин – 6.76 ммоль/л, глюкоза– 4,7ммол/л.
Общий анализ мочи: рн 7,0; уд вес 1010; белок 0,7 г/л; эпителий незначительное кол-во, лейкоциты все поля зрения, эритроцитыr 3-5 в поле зрения.
Посев мочи: E.coli 106 КОЕ /мл.
УЗИ почек и мочевого пузыря: Почки расположены в типичном месте, правая почка 86х32х15 мм, левая 90х30х12 мм, эхогенность почечной паренхимы понижена, ПЗР лох справа 0,9 см. Мочевой пузырь округлой, стенки мочевого пузыря утолщены. Остаточной мочи нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Обоснуйте клинический диагноз основной, сопутствующий, осложнения.
3. Какова этиология данной формы заболевания?
4. Какие ведущие звенья патогенеза?
5. Какие предрасполагающие факторы могли привести к возникновению этого заболевания?
6. Назначьте дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
8. Каковы принципы лечения заболевания?
9. В какие сроки показано проведение рентгено-урологического обследования?
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 81
Жалобы. Мальчик 6 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли животе, частое болезненное мочеиспускание.
Anamnesis vitae. Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, роды на 38 неделе. Масса ребенка при рождении – 2900 г, длина тела – 50 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписан на 7 сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болел. Ребенок более 4 раз в год болеет ОРВИ. Несколько раз отмечались подъемы температуры без катаральных явлений, на этом фоне в анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, обследование не проводилось.
Anamnesis morbi. Отмечено повышение температуры до 39.8оС, боли в животе, пояснице, частые болезненные мочеиспускания.
Объективное обследование. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледно-серого цвета, периорбитальные тени, аппетит снижен. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС=100 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень + 1,5см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание учащенное, болезненное.
На третий день пребывания в стационаре самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, болевой синдром купирован, аппетит улучшился, дизурические явления стали менее выраженными.
Лабораторно - инструментальные данные.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; эритроциты – 5.6х1012 г/л; лейкоциты – 10.5х109/л; п/я – 7%; с/я – 69%; лимфоциты – 22%; моноциты – 2%; СОЭ – 15 мм/час
Биохимический анализ крови: АЛТ – 15 ед/л, АСТ – 13 ед/л, билирубин общий – 8.90 мкмоль/л, общий белок – 66 г/л, альбумины – 45г/л, глобулины: α1 – 2,77, α2 – 9,64г/л, β 1– 4,55г/л, β 2–2,44г/л, γ – 6,6г/л, креатинин – 90 мкмоль/л, мочевина – 6.32 ммоль/л, холестерин – 6.76 ммоль/л, глюкоза– 4,7ммол/л.
Общий анализ мочи: белок – следы, относительная плотность – 1010, лейкоциты – 22-24 в п/зр, эритроциты – нет.
Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам: выделена Escherichia Coli – 108 КОЕ/мл, Enterococcus faecalis105 КОЕ/мл, чувствителены к амоксициллин/клавулановая кислота, ванкомицину, амикацину.
Анализ мочи по Зимницкому: Дневной диурез – 250 мл, Ночной диурез – 750 мл, колебания относительной плотности – 1010-1020
Микционнная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа
Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы справа. Мочеточники расширены, извиты. Отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков.