Сахарный диабет. Ожирение.
Сахарный диабет – эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина с нарушением всех видов обмена в основном и в первую очередь углеводного обмена. Инсулин обеспечивает поступление глюкозы в клетку.
I. Классификация.
| 1) ИЗСД (диабет 1 типа) a) аутоиммунный; b) идиопатический (неизвестной этиологии). | 2) ИНСД (диабет 2 типа) | 3) Другие специфические типы сахарного диабета | 4) Гестационный сахарный диабет |
| 1. Проявляется в молодом возрасте до 35 лет, имеет тяжелое течение (с «ювенильным началом»). 2. Для жизни больному ИЗСД необходим инсулин. 3. Характеризуется деструктивным поражением бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности. | 1. Характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью и резистентностью тканей к воздействию инсулина. 2. Развивается в пожилом возрасте, протекает стабильно. ИНСД развивается у лиц: с ожирением и с нормальной массой тела. | А. Генетические дефекты функции в-клеток. Б. Генетические дефекты в действии инсулина. В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Г. Эндокринопатии. Д. Сахарный диабет, индуктируемый лекарственными средствами или химическими веществами. Е. Инфекции (коревая краснуха, цитомегаловирусна инфекция и др.) Ж. Необычные формы имуноопосредственного сахарного диабета. З. Другие генетические синдромы, которые иногда совмещаются с сахарным диабетом. | Сахарный диабет беременных - заболевание, характеризующееся гипергликемией, выявленное на фоне беременности, но не соответствующее критериям "манифестного" СД. |
II. Этиология.
1. Причины:
1) факторы, повреждающие β-клетки поджелудочной железы: вирусные инфекции (корь, паротит, вирусы и др.), ионизирующее излучение, выработка антител к β-клеткам;
2) ожирение;
3) употребление большого количества углеводов.
Факторы риска:
· наследственная предрасположенность, особенно при ИНСД
· 
оба родителя больны СД или один родитель болен СД и диабет среди членов семьи
· рождение крупных детей (весом более 4,5 кг)
· ожирение, диабет беременных
· злоупотребление алкоголем
III. Патогенез.
1. В основе ИЗСД – деструкция клеток островков Лангенгарса, которые стиановятся аутоантигеном, формируются иммунные комплексы и развивается аутоиммунный инсулит.в результате – развивается абсолютная недостаточность инсулина, клетки утрачивают способность к регенерации.
2. В основе ИНСД лежат 3 механизма:
1) В поджелудочной железе нарушается секреция инсулина.
2) В периферических тканях (в мышцах) развивается резистентность к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы.
3) В печени повышается продукция глюкозы.
IV. В клиническом течении сахарного диабета различают:
1. Предиабет – стадия, период жизни, предшествующий заболеванию сахарным диабетом, состояние предрасположенности, зачастую диагностируется ретроспективно. Группы риска:
· однояйцевые близнецы, у которых один из родителей болеет сахарным диабетом, либо есть больные сахарным диабетом в генеалогическом дереве другого родителя;
· женщины, родившие живого ребёнка массой 4,5 кг и более;
· матери детей с пороками развития, женщины с глюкозурией во время беременности, а также после выкидыша или рождения мёртвого ребёнка;
· лица, страдающие ожирением.
2. Скрытый диабет - выявляется при проведении теста на толерантность к глюкозе.
3. Явный диабет.
· В клинических проявлениях СД выделяют классические («большие») симптомы, обусловленные дефицитом инсулина и нарастающей гипергликемией и «малые» симптомы, развивающиеся как следствие хронической гипергликемии.
· «Большие» симптомы СД включают:
Ø полиурию (до 3-5 л/сутки, обусловленную глюкозурией);
Ø полидипсию (из-за потери жидкости в следствии полиурии);
Ø полифагию (повышенный аппетит);
Ø похудание.
· Степень выраженности перечисленных симптомов находится в прямой зависимости от степени дефицита инсулина и гипергликемии.
· Поэтому при СД 1 типа, характеризующимся абсолютным дефицитом инсулина, перечисленные симптомы ярко выражены.
· Для СД 2 типа «большие» симптомы не характерны, так как при относительном дефиците инсулина степень гликемии не приводит к выраженной глюкозурии, полиурии и другим симптомам.
· К «малым» симптомам относятся:
Ø снижение трудоспособности, слабость
Ø кожные проявления: кожный зуд, пиодермии, ксантоматоз - отложение в коже, сухожилиях и других тканях холестерина в форме очаговых скоплений, называемых ксантомами (наиболее характерно для СД 2 типа), сухость, шелушение кожи, расчесы;
Ø склонность к инфекционным заболеваниям;
Ø прогрессирующий кариес;
Ø симптомы, связанные с развитием осложнений. (нарушение зрения, снижение чувствительности и т.д.)
Жалобы пациентов:
· жажда, полиурия, похудание;
· зуд промежности, кожный зуд;
· гнойничковые поражения кожи.
При кетоацитозе:
· запах ацетона изо рта
· тошнота, рвота, боли в животе.
Объективное исследование: оценить состояние сознания, наличие запаха ацетона изо рта, сухость кожи и слизистых, наличие гнойничковых поражений кожи, форма стоп (цвет кожи, трофические язвы, натоптыши); характер пульса, АД, пульсация на сосудах стоп, контроль массы тела.
V. Степени тяжести СД:
1) легкая;
2) средняя;
3) тяжелая.
VI. Диагностика.
1. Лабораторные методы исследования:
· ОАК – анемия (при ХБП, диарее);
· ОАМ – высокая плотность мочи (более 1,040), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе;
· БАК – гипергликемия, при кетоацидозе – сдвиг КЩР в кислую сторону.
· тест (проба) на толерантность к глюкозе.
2. Инструментальные методы исследования:
· УЗИ поджелудочной железы, почек;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки.
3. Консультация специалистов:
· окулиста (диабетическая ретинопатия);
· невропатолога (диабетическая полиневропатия);
· кардиолога (ИБС, ГБ);
· хирурга (диабетическая стопа, гнойничковые заболевания кожи);
· дерматолога (грибковые поражения, дерматиты)
· фтизиатра (туберкулёз).
VII. Принципы лечения сахарного диабета
1. Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД):
1) инсулинотерапия;
2) диетотерапия;
3) симптоматическое лечение.
· Инсулинотерапия – инсулины прозрачные (короткого действия), инсулины мутные (пролонгированного действия) – диетотерапия
· Виды инсулина:
1. говяжий (примесь белка)
2. свиной (примесь белка)
3. человеческий (самый чистый)
Ø Дозу инсулина подбирает врач.
Ø Инсулины выпускают во флаконах по 5 мл, в 1 мл содержится 40 ед. активного инсулина, в 0,1 мл содержится 4 ед. инсулина.
Ø Инсулин вводится подкожно на передней брюшной стенке (метод квадратов).
Ø Простой инсулин используется в коматозном состоянии и при первичной подборке дозы инсулина.
Ø Простой инсулин – начало действия через 30 мин после введения, пик действия через 2 часа, продолжительность действия 6-8 час.
Ø После введения инсулина больного необходимо обязательно покормить через 30 минут.
· Диетотерапия: стол 9, с исключением легко усваиваемых углеводов (сахар, печенье, белый хлеб, белки, крупы и т. д.) Важны: режим, состав питания. Подсчет углеводов в хлебных единицах.
!!! Запомнить!!!
1 х. е. = 12 г углеводов = 25 г черного хлеба = 2 ст. л. крупы = 1 стакан молока = 1 среднее яблоко
Существует таблица взаимозаменяемости продуктов в хлебных единицах.
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД):
1. диетотерапия;
2. пероральные сахароснижающие препараты;
3. инсулинотерапия.
· Диетотерапия: стол 9, принцип диеты – гипокалорийность. Диета рассчитывается в ккал:
ü физическая работа 2000-2700 ккал
ü обычный труд 1900-2100 ккал
ü легкий труд 1600-1800 ккал
ü при ожирении 1000-1200 ккал
ü при расщеплении 1 г углеводов = 4 ккал
1 г белка = 4 ккал
1 г жира = 9 ккал
· Назначение сахароснижающих препаратов только при ИНСД со стабильным течением: букарбан, оранил, манинил, глюконорм и др. Бигуаниды: силубин, буформин, адебит и др. При тяжелом течении ИНСД назначают инсулин.
VIII. Диспансеризация:
1. Пациент с СД состоит на диспансерном учёте у эндокринолога и терапевта.
2. Частота посещений 1 раз в 1-3 месяца в зависимости от состояния пациента
3. Контроль сахара крови.
4. Анализ мочи на сахар, ацетон.
5. Коррекция доз инсулина и сахароснижающих препаратов
6. ЭКГ.
7. Консультация окулиста (2 раза в год), невропатолога, дерматолога, кардиолога
IX. Осложнения
1. К ранним осложнениям сахарного диабета относятся:
1) Кетоацидотическая кома (гипергликемическая) кома
2) Гипогликемическая кома