ФГБОУ ВО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: Николаева И. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Тужилова Оксана Анатольевна (43 года)
Диагноз:
Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, слабовыраженный фиброз стадия фиброза печени F2, низкая цитолитическая активность, стадия обострения.
Куратор: Ишмаева Д.Б.
Студентка группы 2503
педиатрического факультета
Преподаватель: Галеева Н. В.
Казань, 2018
I. Паспортная часть.
1. Тужилова Оксана Анатольевна
2. 43 года
3. замужем
4. г. Казань
5. работает
6. Дата поступления: 11.10.18
7. самообращение
8. Хронический вирусный гепатит С, репликация, стадия обострения.
II. Анамнез
Жалобы больного на момент курации:
На момент курации жалобы на усиленный кожный зуд в вечернее время.
Anamnesis morbi:
В 2013 году был выявлен ХВГ С (генотип 1в). В 2015 году получила комбинированную противовирусную терапию в течение 6 месяцев без вирусологического ответа. Состоит на Д учете. Около 3 месяцев ощущает слабость после обеда, выявлены повышения АЛТ, АСТ.
Анамнез жизни:
Родилась 1 ребенком. Роды срочные, естественные. Грудное вскармливание до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответственно возрасту.
В настоящее время замужем, один ребенок.
Проживает в квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, 3-4 кратное, преимущественно домашнее.
Образование высшее. Работает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа, хронический гастрит. Вирусный гепатит с 2013 года ХВГ С.
Операции: внематочная беременность в 2012 году, гемотрансфузия в послеродовом периоде из-за маточного кровотечения вследствие врастания плаценты.
Эпидемический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: не имеет.
III. Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Передвигается свободно. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост – 172см, масса тела – 86кг. ИМТ 29.
Кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые физиологической окраски, влажные, краевая субиктеричность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки не наблюдаются. Лимфатические узлы не увеличены. Пальпируются поднижечелюстные, подмышечные лимфатические узлы. Величина 3-5 мм, единичные, округлые, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с кожей.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечается.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Выделения из носа отсутствуют. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Экскурсия грудной клетки - 7 см.
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
| Точка перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Среднеключичная линия | VI | - |
| Средняя подмышечная линия | VIII | VIII |
| Лопаточная линия | X | X |
| Околопозвоночная линия | XI | XI |
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| высота стояния верхушек спереди | 6 см | 6 см |
| высота стояния верхушек сзади | 8 см | 8 см |
| Ширина полей Кренига | 9 см | 9 см |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легокого | справа | слева |
| по срединно-ключичной линии | 9 см | - |
| по задней подмышечной линии | 9 см | 9 см |
| по лопаточной линии | 9 см | 9 см |
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, 1х1 см2, средней амплитуды, резистентный.
Перкуссия.
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая - по правому краю грудины (IV межреберье);
левая -в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии;
верхняя - на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца- 12 см.
Ширина сосудистого пучка- 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости:
правая - по левому краю грудины;
левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
верхняя - на уровне 4 ребра.
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, ясные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в минуту.
Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД 120/80.