Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, МКБ-10.
1. При наличии Helicobacter pylori: Нр-положительная; Нр-негативная.
2. По локализации: язва желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, воротарного канала); язва двенадцатиперстной кишки (луковицы, вне луковичного отдела); сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; язва гастроентероанастомоза.
3. По размерам язвенного дефекта: маленькая язва (до 0,5см); средних размеров (0,6-1,9см); большая (2,0-4,0см); гигантская (более 5см).
4. Стадии: I – не осложненная язва впервые выявлена и с легким течением (острая или хроническая без рубцовой деформации); II – не осложненная язва с частыми рецидивами (ежегодно); III – осложненная язва; ІУ – рецидив пептической язвы после оперативного лечения.
5. Клинические варианты: типичный; гастритический; юношеский; «поздняя» язва; «немая» язва; смешанный вариант.
6. По течению: легкое; средней тяжести; тяжелое.
7. Периоды: обострение с рецидивом язвы; обострения без рецидива язвы; ремиссия - стойкая, нестойкая.
8. Осложнения: стеноз привратника желудка, луковицы и вне луковичного отдела двенадцатиперстной кишки; пенетрация; перфорация; кровотечение; перигастрит и перидуоденит; каллёзная язва; малигнизация.
9. Симптоматические язвы: стрессовые; медикаментозные – индуцированные аспирином и другими нестероидными противовоспалительными средствами; при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз); при заболеваниях внутренних органов (гепатогенные, панкреатогенные, при ХНЗЛ, атеросклерозе); при других инфекциях (сифилис, туберкулез и др.).
Примеры формулировки диагноза
Язвенная болезнь, Нр положительная, впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (0,5см) на передней стенке, стадия I, типичный вариант с легким течением, период обострения без рецидива язвы.
Язвенная болезнь, Нр положительная, язва луковицы двенадцатиперстной кишки (0,6см) на задней стенке, типичный вариант, с течением средней тяжести, период обострения с рецидивом дуоденальной язвы, осложненной перидуоденитом.
Клиника.
I. Болевой синдром – ведущее клиническое проявление пептической язвы, обусловлено следующими факторами: повышение внутрижелудочного и внутридуоденального давления, приводящее к раздражению болевых барорецепторов; спастическое сокращение кардиального и пилорического сфинктеров; раздражение язвы активным желудочным соком; воспаление серозной оболочки.
Особенности болевого синдрома.
1. Стабильность ритма боли обусловлена пищевым режимом (чем выше расположена язва, тем быстрее возникает боль после еды – формула Мойнигейма):
Ранняя боль: через 15-30мин. после еды; кардиальная или медиогастральная локализация, «еда – боль – покой».
Поздняя боль: через 45мин.-2часа. после еды, пилородуоденальная локализация, «боль – пища – покой».
Голодная боль или ночная: натощак или через 3-4ч. после еды, исчезает после еды, даже воды; дуоденальная локализация, «боль – пища – покой.
2. Локализация боли - небольшая (1-2см), ограниченная площадь в надчревной области.
3. Цикличность боли – постепенное нарастание, достижение максимальной выразительности, медленное снижение интенсивности до полного исчезновения. Продолжительность болевого цикла 2-3ч.
4. Характер боли и ее интенсивность вариабильные:
- болезненное, ноющее ощущение голода;
- ощущение дискомфорта, полноты, распирания в надчревной области,
- сжимающая, жгучая, сверлящая, режущая, раздирающая боль.
5. Периодичность и сезонность болей – обострение длится 3-5 недель, весной и осенью.
II. Диспепсический синдром: изжога может быть постоянной, усиливаться в положении лежа; выраженной, невыносимой; отрыжка воздухом (снижение тонуса нижнепищеводного замыкателя), кислым (дуоденальная язва), горьким (дуоденогастральный рефлюкс), недавно съеденной пищей (длительная задержка пищи в желудке); тошнота; рвота возникает спонтанно на высоте боли и облегчает или полностью ликвидирует его; анорексия - пилородуоденальний стеноз или язвы желудка с пониженной секрецией; спастические запоры; метеоризм.
III. Астеноневротический синдром: повышенная тревожность, демонстративность, высокий уровень потребностей, повышенная чувствительность к изменениям метеорологических условий.
ІV. Данные объективного обследования: Осмотр: вынужденное положение во время боли - лежа на боку или на спине с притянутыми к животу коленями. Пигментация кожи в надчревной области живота вследствие использования грелки для устранения боли. Язык покрыт серовато-желтым налетом (медиагастральные язвы); язык чистый, влажный (дуоденальные язвы); сухой, обложенный обильным бурым налетом - пенетрация или перфорация. Пальпаторно в подложечной области определяются повышенная чувствительность кожи, мышечное напряжение, локальная болезненность.
Диагностика.
Rő-логическое исследование определяет моторно-эвакуаторную функции желудка и проходимость привратника, деформации и перипроцессы.
ФГДС – наиболее информативный метод позволяет выявить язвенный дефект, активность воспалительного процесса, обсемененности Нр, сделать биопсию, вводить лекарственные средства, обеспечить контроль рубцевания, оценить изменения слизистой оболочки.
Исследование секреторной функции желудка:
• фракционное исследование желудочного сока определяет секреторную активность желудочных желез (уровень НСl, количество желудочного сока, его расходы за час);
• компьютерная внутрижелудочная интрогастральная рН-метрия – самый современный метод даёт представление о характере секреции кислоты в разных отделах желудка, наличии рефлюксной болезни, эффективности лечения.
Электрогастрография. Дуоденальные язвы характеризуются дискинетическим состоянием гастродуоденальной зоны, при медиагастральних язвах наблюдается гипокинез желудка.
Радиоизотопное сканирование желудка. При дуоденальных язвах эвакуация из желудка неравномерная, ускоренная в течение первого часа, замедляется через 75мин; при медиагастральних язвах эвакуаторная функция замедлена.
Общий анализ крови чаще не информативный, изменения появляются при осложнениях, тяжелом течении: снижение уровня Hb, количества эритроцитов, лейкоцитоз.
Исследование кала на скрытую кровь дает положительные результаты, но на сегодня утратило свою актуальность.
Общий анализ мочи чаще всего без патологических изменений.
Лечение.
Амбулаторное лечение проводят пациентам с легким течением болезни.
Стационарное лечение показано большинству пациентов с язвенной болезнью в стадии обострения и с осложнениями.
Режим чаще всего свободный.
Диетическое питание – диеты №1а, №1б, №1 в составе основного варианта стандартной диеты.
.
Медикаментозная терапия:
1. Комбинация препаратов для эрадикации Нр -инфекции (антихеликобактерная терапия):
• де-нол, амоксициллин;
• омепразол, амоксициллин, кларитромицин;
• омепразол, кларитромицин, метронидазол;
• де-нол, омепразол, амоксициллин, кларитромицин.
2. М-холиноблокаторы: метацин, гастроцепин.
3. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, низатидин, фамотидин.
4. Ингибитор Н+, К+-АТфазы (протоновой помпы): омепразол (контролок), омез, ланцерол, лосек, тиморозол.
5. Цитопротекторы – средства, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: сукральфат (вентер), де-нол (коллоидный субцитрат висмута).
6. Антациды и абсорбенты: альмагель, фосфолюгель, гастал, маалокс (препараты силиката алюминия и магния), викалин, викаир.
7. Репаранты - средства, влияющие на тканевый обмен: облепиховое масло, метилурацил, солкосерил, силаболин.
8. Прокинетики - средства, которые восстанавливают направление перистальтики: метоклопрамид (церукал), реглан, сульфперид (эглонин).
9. Спазмолитики: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, галидор.
10. Нейропсихотропные средства седативного и снотворного действия: амитриптилин, элениум, тазепам, триоксазин, транксен.
Прогноз не осложненной пептической язвы преимущественно благоприятный.
Прогноз осложненной пептической язвы зависит от вида осложнения, тяжести его течения, своевременности оказания медицинской помощи.
Профилактика. Соблюдение режима питания, ограничение употребления лекарств, которые повреждают слизистую оболочку, отказ от курения, алкоголя, противорецидивное лечение весной и осенью, санаторно-курортное лечение.