А.И.Синопальников*
Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ
* По материалам практических рекомендаций Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86.
Введение
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) - едва ли не наиболее распространенная острая патология человека и, вероятно, самая частая причина временной нетрудоспособности. Спектр ИНДП достаточно многообразен - от малосимптомной колонизации/инфекции слизистой дыхательных путей, острого бронхита, обострения хронического бронхита до тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии.
Абсолютное большинство ИНДП вызывается вирусами и характеризуется высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в данной клинической ситуации. Однако только в США около 3/4 всех выписываемых на амбулаторном этапе антибиотиков рекомендуется для лечения острых респираторных инфекций. Частота же назначения антибиотиков при наиболее распространенной форме ИНДП - остром бронхите - достигает 70-90%. Между тем хорошо известно, что среди причин селекции и распространения лекарственноустойчивых микроорганизмов (в том числе и респираторных патогенов) наибольшее значение имеет объем проводимой антимикробной химиотерапии, особенно когда показания для ее проведения отсутствуют.
Однако серьезный прогноз пневмонии, а также то обстоятельство, что в отличие от абсолютного большинства ИНДП данное заболевание ассоциируется, главным образом, с бактериальной инфекцией, диктует необходимость неотложной антибактериальной терапии (задержка с введением первой дозы антибиотика на 4-8 ч сопровождается ростом летальности).
I. Терминология, классификация
Термином "пневмония" обозначается группа разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемом при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также в разной степени выраженными лихорадочной реакцией и интоксикацией. Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями, то, очевидно, определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, тем более, что термин "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.
В "Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) X пересмотра" (1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики "Пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония), а также имеющие аллергическое ("эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии, гранулематоз Вегенера) происхождение. Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики "Пневмония". Особенно важным является разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего встречающегося интерстициального вирусного поражения легких.
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяются следующие виды пневмонии:
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (ВП; синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные или госпитальные) Разделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) оказывается близким к ранее распространенному делению на "первичные" и "вторичные" пневмонии.
. Необходимо отметить, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Итак, под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ³14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
II. Эпидемиология
ВП относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте ³18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев заболевания, а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Республике Татарстан (2004) - 2,8%, Свердловской области (2004) - 3,5%, Санкт-Петербурге (2003) - 2,96%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам, достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти данные не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000-2005 гг. превышала 38,0%.
Согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (³18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6%; в старших возрастных группах - 25-44%. В течение года общее число взрослых больных (³18 лет) ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек.
В США ежегодно диагностируется 5-6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения. Смертность от ВП в Республике Татарстан в 2002 г. составила 23 случая на 100 000 человек, в Санкт-Петербурге в 2003 г. - 34,4 случаев на 100 000 человек, в Екатеринбурге с 2000 по 2004 гг. - 35,8-39,9 случаев на 100 000 человек.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания ³30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30%.
Анализ российских данных по отдельным регионам свидетельствует о том, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.
III. Патогенез и этиология
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Необходимо отметить, что основными являются первые два указанных механизма.
Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния его здоровья.
Пневмонию могут вызывать разные возбудители. Так, из ткани легких больных, умерших от пневмонии, в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев пневмонию вызывает ограниченное количество возбудителей.
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания).
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:
• Chlamydophila pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
• Haemophilus influenzae;
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным "проводником" бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально отличается. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку, собственно, бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего встречающегося интерстициального вирусного поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести коронавирус, ассоциируемый с тяжелым острым респираторным синдромом, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
• Streptococcus viridans;
• Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки;
• Enterococcus spp.;
• Neisseria spp.;
• Candida spp.
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии; в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий.
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 1).
IV. Резистентность основных возбудителей к антимикробным препаратам
S. pneumoniae
Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.
Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 гг. представлены в табл. 2. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллино-резистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2%.
Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой - частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), составляет 6-9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам находится на еще более низком уровне (£4,5%).
Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003-2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин.
Следует отметить тенденцию к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на отмечающееся в последние годы существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.
H. influenzae
Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в Российской Федерации в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III-IV (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину - 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).
Таблица 1. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители
| Группа | Характеристика пациентов | Вероятные возбудители |
| 1-я | Амбулаторные пациенты: ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae |
| 2-я | Амбулаторные пациенты: ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией | S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriacea e |
| 3-я | Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля): ВП нетяжелого течения | S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriacea e |
| 4-я | Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и интенсивной терапии): ВП тяжелого течения | S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriacea e |
Таблица 2. Резистентность S. pneumoniae к различным антибиотикам [по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 1999-2005 гг.]
| Название | % штаммов | ||
| 1999-2000 гг. (n=210) | 2001-2003 гг. (n=581) | 2003-2005 гг. (n=919) | |
| УР/Р | УР/Р | УР/Р | |
| Бензилпенициллин | 7/2 | 8,3/1,9 | 6,9/1,2 |
| Амоксициллин | 0,5/0 | 0/0 | 0,3/0 |
| Амоксициллин/клавуланат | 0/0 | 0/0 | 0,3/0 |
| Цефтриаксон | 1/1 | 0/0 | 1,1/0,9 |
| Эритромицин | 0/6 | 0,2/8,8 | 0,2/6,4 |
| Азитромицин | 0,5/5,5 | 0,5/8,3 | 0,2/6,2 |
| Кларитромицин | 0,5/5,5 | 0,5/8,1 | 0,3/6,1 |
| Мидекамицин | 3/1 | 0,5/4,0 | 0/0,1 |
| Клиндамицин | 0/2 | 0,2/3,3 | 3,6/0 |
| Левофлоксацин | 0/0 | 0/0 | 0,1/0 |
| Тетрациклин | 2/25 | 2,4/25,1 | 4,8/24,8 |
| Ко-тримоксазол | 26/7 | 26,5/5 | 29/11,7 |
| Хлорамфеникол | 0/5 | 0/8,6 | 0/5,9 |
| Ванкомицин | 0/0 | 0/0 | 0/0 |
| Примечание. УР - умеренно резистентные, Р - резистентные. |
Таблица 3. Критерии диагностики ВП
| Диагноз | Рентгено- логические признаки | Физические признаки | Острое начало, Т>38,0°С | Кашель, мокрота | Лейкоцитоз (>10´109/л) и/или палочко- ядерный сдвиг (>10%) |
| Определенный | + | Любые два критерия | |||
| Неточный/ | - | + | + | + | +/- |
| неопределенный | |||||
| Маловероятный | - | - | + | + | +/- |
Таблица 4. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии
| Условия возникновения | Вероятные возбудители |
| Алкоголизм | Streptococcus pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии кишечной группы (например, Klebsiella pneumoniae) |
| Хронический бронхит/табакокурение | S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. |
| Декомпенсированный сахарный диабет | S. pneumoniae, Staphylococcus aureus |
| Пребывание в домах престарелых | S. pneumoniae, возбудители семейства Enterobacteriacea e, H. influenzae, S. aureus, Chlamidophila (Chlamydia) pneumoniae, анаэробы |
| Несанированная полость рта | Анаэробы |
| Эпидемия гриппа | S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae |
| Предполагаемая массивная аспирация | Анаэробы |
| Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазии, муковисцидоза | Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus |
| Внутривенные наркоманы | S. aureus, анаэробы |
| Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы |
| Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды | Legionella pneumophila |
| Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие) | S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae |
Таблица 5. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативные препараты | Комментарий |
| Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь2 | |
| Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями | S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriacea e | Амоксициллин/ клавуланат или амоксициллин/ сульбактам внутрь | Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь | Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз при ВП: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение |
| Примечание. 1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на "атипичную" этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). 2Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на "атипичную" этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России. |
Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендованные режимы терапии | Комментарий | |
| Препараты выбора: | Альтернативные препараты: | |||
| Пневмония нетяжелого течения | S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriacea e | бензилпенициллин в/в, в/м±макролид внутрь1; ампициллин в/в, в/м±макролид внутрь1; амоксициллин/клавуланат в/в±макролид внутрь1; цефуроксим в/в, в/м±макролид внутрь1; цефотаксим в/в, в/м±макролид внутрь1; цефтриаксон в/в, в/м±макролид внутрь1 | респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в азитромицин в/в3 | Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь |
| Пневмония тяжелого течения2 | S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriacea e | Амоксициллин/клавуланат в/в+макролид в/в Цефотаксим в/в+макролид в/в Цефтриаксон в/в+макролид в/в | респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в+цефалоспорины III поколения в/в | |
| Примечание. в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно. 1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину). 2При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). 3При отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции. |
Таблица 7. Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых
| Назначение | Комментарий |
| По выбору препарата | |
| Гентамицин | Отсутствие активности в отношении пневмококка и "атипичных" возбудителей |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%) |
| Ко-тримоксазол | Высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов |
| Доксициклин (монотерапия) | Высокая резистентность S. pneumoniae в России |
| Ципрофлоксацин | Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae |
| Цефазолин | Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H. influenzae |
| Антибиотики + нистатин | Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные затраты |
| По длительности терапии | |
| Частая смена антимикробных препаратов в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности | Показания для замены антибиотика: • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения |
| Продолжение антибактериальной терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей | Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: • нормализация температуры тела; • уменьшение кашля; • уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии |
V. Диагностика и дифференциальная диагностика
Установление диагноза пневмонии затруднено тем, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. Впрочем, скорее отсутствие какого-либо неспецифичного симптома, как и отсутствие локальных стетоакустических изменений в легких делают диагноз пневмонии менее вероятным.
В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки ВП могут быть сформулированы следующим образом:
• анализ особенностей клинического течения и рентгенологических данных позволяет в ряде случаев высказать предположение о том или ином возбудителе, но эта информация имеет относительную ценность;
• внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке плеврального характера, лобарная пневмоническая инфильтрация характерны для Streptococcus pneumoniae (нередко при этом удается выделить пневмококк и из крови), отчасти для Legionella spp., реже - для других возбудителей. Данная картина абсолютно не типична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae инфекций;
• "классические" признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т.д.) могут отсутствовать (особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста);
• примерно у 25% больных старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь в 50-70% случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами.
• поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии обусловливают худший прогноз: летальность среди больных старше 65 лет достигает 10-25%;
• наиболее частыми рентгенологическими признаками пневмонии являются очаговые затенения в проекции сегмента(ов);
• в случаях лобарной пневмонической инфильтрации феномен "воздушной бронхограммы" визуализируется у 33% больных;
• плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в прогнозировании этиологии заболевания;
• образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;
• ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Информация, получаемая при физическом обследовании больных ВП, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать (примерно у 20% больных).
Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Хотя существует распространенное мнение, что статоакустические признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, в многочисленных исследованиях показана невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмонии.
Существует несколько причин, позволяющих объяснить получение ложноотрицательных результатов рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмонией. К ним относятся обезвоживание (данных, подтверждающих эту теорию, недостаточно), глубокая нейтропения, обусловливающая невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани, ранние стадии заболевания (существует мнение, что по аускультативным данным можно распознать пневмонию еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме: этот промежуток времени составляет примерно 24 ч) и, наконец, случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovici (carinii) у ВИЧ-инфицированных больных (считается, что у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют).
Иногда возникают диагностические проблемы, связанные и с ложноположительными результатами рентгенологического исследования. Это понятно, поскольку большое число заболеваний органов дыхания, как инфекционных, так и неинфекционных, сопровождается развитием неспецифичных очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Ценность рентгенографии органов грудной клетки заключается не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, то есть в верификации диагноза пневмонии (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и служат своеобразным "проводником" в выборе антибактериальной терапии.
Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием. Очевидно, что ни общее количество лейкоцитов в периферической крови, ни лейкоцитарная формула не позволяют с определенностью установить потенциального возбудителя пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12´109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3´109/л или лейкоцитоз выше 25´109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
К числу стандартных методов исследования у больных ВП, нуждающихся в госпитализации, относятся и биохимические анализы крови, включающие функциональные тесты печени и почек, а также содержание электролитов.
У госпитализированных больных ВП обязательно проведения микробиологических исследований: посев крови дважды (до назначения антибиотиков), при наличии продуктивного кашля - бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и ее посев.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической ин<