Выставляется на основании:
жалоб: выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области выраженную слабость и недомогание.
anamnesis morbi: Считает себя больным с сентября 2003 года, когда появились боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отд. в РКБ гор.Махачкала по поводу острого панкреатита и сопутствующей ЖКБ (в сентябре, октябре 2003 года). Лечение дало положительную динамику. Придерживался правильного режима питания.
anamnesis vitae: Вредные привычки: употребляет алкоголь, периодически. Курит с 21 года.Наследственный анамнез: отец умер от цирроза печени, мать страдает атрофическим гастритом
данных обследования: данных объективного исследования: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, левом подреберье.
данных лабораторного исследования: умеренный лейкоцитоз (лейкоциты – 17,3 * 10^9/л,), повышения ферментов крови (АлТ – 0,07мкмоль/л, АсТ – 0,086 ммоль/л, Амилаза – 60,1 г/л) 5)
данных УЗИ исследования: Поджелудочная железа увеличена. Головка поджелудочной железы до 44 мм, контуры четкие, неровные, паренхима среднезернистая, диффузно неоднородная, пониженной эхогенности.
В области головки поджелудочной железы имеется несколько узловатых гиперэхогенных участков до 24 мм в диаметре. ГПП не расширен, жидкостных образований не выявлено.
Эхоскопически: хронический калькулезный холецистит с наличием в просвете пузыря множества мелких конкрементов, сокращенный желчный пузырь.
: Хронический панкреатит биллиарной этиологий.Желчекаменная болезнь.Стадия обострения. K86.0. Эрозивный бульбит, эрозивный гастрит
План лечения:
Режим – палатный.
Диета: 3 суток – голод. Стол№5 в последующие дни.
Медикаментозное лечение:
Полиферментные препараты (креон 10 000-25 000 ЕД внутрь 3-4 раза в день).
Блокаторы желудочной секреции внутривенно: фамотидин (квамател) 40-80 мг каждые 8 ч.
Внутривенно полиглюкин 400 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина; изотопический (0,9%) раствор хлорида натрия 500 мл/сут.
Парентерально (в зависимости от клинической ситуации) холинолитики (0.2% раствор платифиллина до 6 мл/сут), анальгетики (50% раствор метамизола до 4 мл/сут. 0.25% раствор новокаина до 200 мл/сут), спазмолитики (раствор дротаверина до 8 мл/сут. или 2% раствор папаверина до 8 мл/сут, или баралгин до 15 мл/сут).
Антибактериальные препараты внутривенно: абактал (пефлоксацин) до 800 мг/сут или цефотаксим до 4 г/сут.
Литиферментные препараты при наличии феномена «уклонения» ферментов (5% раствор аминокапроновой кислоты 150-200 мл 5 дней).
При недостаточной эффективности терапии с 3-го дня назначается октреотид — 100 мкг 3 раза подкожно или внутривенно до 5 дней. У больных, лабильных к действию октреотида, возможен выраженный ингибирующий эффект с подавлением функциональной активности поджелудочной железы и выраженным метеоризмом и расстройством стула.
После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения в течение 2-3 нед. рекомендуется:
• дробное питание в рамках стола № 5 и 5п с ограничением животного жира;
• постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом па прием внутрь блокаторов желудочной секреции (рабепразол 20-40 мг утром натощак и вечером в 20.00, вечерний прием можно комбинировать или заменять на II2-гистаминовые блокаторы — фамотидин 40-80 мг), антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель по 1 мерной ложке 4 раза в день), спазмолитиков (дюспаталнп 400 мг/сут в 2 приема), холиполитиков (метацин 6-12 мг/сут в 2-3 приема или бусконан 60 мг/сут в 3 приема), синбиотиков (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки);
• назначение полиферментных препаратов (креон 1-2 капсулы 3 раза в сутки).
В дальнейшем после выписки из стационара проводится поддерживающая терапия полиферментными, спазмолитическими, антацидными препаратами, блокаторами желудочной секреции.
Дневник курации
11.06.2019
Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Стул ежедневно. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Температура 37,5. Язык влажный, живот обычной формы, не вздут при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.
13..06.2019.
Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастрии, в правом подреберье. Тошноты, рвоты нет. Стул ежедневно. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Температура 36,6.Язык влажный, живот обычной формы, не вздут при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.