Заключение: группа крови: I, резус-принадлежность: Rh+
Анализ крови на вирусные инфекции и сифилис от 19.04.19г.
Заключение: ИФА-ВИЧ-отрицательный, РМП – отрицательная
10). Рентгенограмма:
а) - первичный снимок
На рентгенограмме правой нижней конечности в области нижней трети бедра и коленного сустава имеются рентгенологические признаки перелома в виде наличия косой линии перелома (проходит через корковый и губчатый слои кости, края неровные), угловое смещения отломков по ширине. Так же наблюдаются очаги остеопороза.
Заключение: Закрытый патологический перелом диафиза правой нижней трети бедра со смещением.
б) снимок после лечения
ЭКГ 18.04.19
Ритм правильный, синусовый, регулярный, ЭОС нормальная, ЧСС - 85 уд. в минуту. Без патологии.
10). Дифференциальный диагноз:
(Проводится с 3-мя заболеваниями, имеющими сходную! клиническую картину и локализацию!)
ПРИМЕР:
При установке диагноза: «Закрытый перелом шиловидного отростка левой лучевой кости с удовлетворительным стоянием», его следует дифференцировать с:
а) переломом, ладьевидной кости левой кисти.
Общим для них является механизм травмы; боль, отечность, больше по радиальной поверхности левого кистевого сустава, гемартроз; боль при осевой нагрузке на 1 и 2 пальцы левой кисти, при движениях в кистевом суставе. Однако для перелома ладьевидной кости характерно наличие линии перелома (соответственно ладьевидной кости) на рентгенограмме, а в нашем случае линия перелома проходит через шиловидный отросток лучевой кости.
б) ушибом, сопровождающимся гемартрозом левого кистевого сустава.
Общим для них является механизм травмы; боль, отечность в области левого кистевого сустава; боль при нагрузке и при движениях в левом кистевом суставе. Однако для гемартроза левого кистевого сустава характерна разлитая болезненность по всей поверхности сустава, отсутствие усиления болей при осевой нагрузке на пальцы, отсутствие изменения структуры костей на рентгенограммах. Однако в нашем случае имеется максимальная болезненность по радиальной поверхности кистевого сустава, боль при осевой нагрузке на 1 и 2 пальцы левой кисти, а на рентгенограмме имеется линия перелома проходящая через шиловидный отросток лучевой кости.
в) переломом основания 1 пястной \кости левой кисти (перелом Беннета).
Общим для них является боль, отечность по радиальной поверхности левого кистевого сустава, гемартроз; боль при осевой нагрузке на 1 палец левой кисти, боль при движениях в кистевом суставе. Однако для перелома основания 1 пястной кости характерен механизм травмы связанный с чрезмерной осевой нагрузкой на 1 палец кисти, наличие крепитации и патологической подвижности в области основания 1 пястной кости, изолированное нарушение функции 1 пальца левой кисти, наличие линии перелома проходящей через основание 1 пястной кости на рентгенограмме. А в нашем случае линия перелома проходит через шиловидный отросток лучевой кости, механизм перелома связан с чрезмерным радиальным отведением кисти, болезненность определяется и при осевой нагрузке на 2 палец кисти, умеренно нарушена функция всей левой кисти.
(N.B. Помните, что назначенное, или предпринятое, лечение не может
быть основанием при дифференциальной диагностике, так как само
лечение лишь следствие выставленного диагноза, который может
быть выставлен ошибочно или неточно).
11). Обоснование диагноза:
На основании данных из ……. (используются только характерные для данного заболевания сведения, полученные при обследовании больного, все остальное в обосновании диагноза является лишним):
а. жалоб больного на...;
б. истории заболевания о...;
в. клинических проявлений о наличии...;
и отсутствии данных о патологии других органов и систем;
г. данных лабораторных исследований (в т.ч. результаты рентгенографии в виде заключения, здесь зарисовки не нужны!)
..., а также отсутствии патологических изменений в..... анализах..., исследованиях и т.д.;
д. и проведенного дифференциального диагноза,
выставлен диагноз:
Диагноз основной:................................................................................................
осложнения основного диагноза:.......................................................................
ПРИМЕР:
На основании данных из:
- жалоб больного на интенсивные боли в области правого голеностопного сустава, резко усиливающиеся при осевой нагрузке и движениях, полное нарушение опороспособности правой нижней конечности;
- истории заболевания о том, что 23.02.2010 года упал на лестнице, подвернув правую стопу кнаружи;
- клинических проявлений о наличии отёчности, внутритканевой гематомы, резкой болезненности, крепитации и патологической подвижности при пальпации в области внутренней и наружной лодыжек и отсутствии данных о патологии других органов и систем;
- данных лабораторных исследований о наличии рентгенологических признаков (в виде наличия костных отломков обеих лодыжек с их смещением, клиновидной деформации горизонтальной щели голеностопного сустава и увеличения расстояния между берцовыми костями в нижней трети голени, смещения блока таранной кости кнутри в пространстве голеностопного сустава) на рентгенограммах области правого голеностопного сустава, а также отсутствии патологических изменений в результатах анализов крови, мочи и других исследований;
- и проведенного дифференциального диагноза, выставлен диагноз:
Диагноз основной: Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени и нижней трети правой малоберцовой кости со смещением, повреждение межберцового синдесмоза правой голени 2 степени.
осложнения основного диагноза: Подвывих правой стопы кнутри.
12). Лечение (для данного! пациента в идеале ):
- вправление, репозиция, операция, пункция и т.д. (с датой!);
- медикаментозное лечение (с целью назначения препаратов);
- физиотерапевтическое лечение (с целью назначения процедур);
- лечебная физкультура, массаж и т.д. (с указанием зоны воздействия).
13). Дневник (за время курации - 3 дня (за 1 неделю):
- состояние пациента;
- жалобы;
- общий статус;
- местный статус (динамика!, манипуляции (перевязки и т.д.);
- изменения и дополнения назначенного лечения;
Если была выполнена операция - протокол операции вместо одного из дневников.
- Подпись:
ПРИМЕР:
17.01.2014 Состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли в операционной ране
Об-но: Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 82`, АД – 130/80
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД – 16`
Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.lokalis: Повязка незначительно промокла геморрагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, швы не беспокоят, отечность и гиперемия по тылу стопы, наложена асептическая повязка с гипертоническим раствором NaCl. Лангета не беспокоит.
Назначенное лечение получает.
Лечащий врач:
19.01.2014 Состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли в операционной ране уменьшаются
Об-но: Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 82`, АД – 130/80
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД – 16`
Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.lokalis: Рана заживает первичным натяжением, швы не беспокоят, отечность уменьшается, сменена асептическая повязка. Лангета не беспокоит.
Назначенное лечение получает.
Лечащий врач:
21.01.2014 Совместный обход с заведующим отделением и заведующим кафедрой ТО и ВПХ.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб особых не предъявляет
Об-но: Сердце - тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 82`, АД – 130/80
Легкие - дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД – 16`
Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.lokalis: Рана зажила первичным натяжением, сняты швы, наложена асептическая повязка. Лангета не беспокоит.
Рекомендовано: Выписка на амбулаторное лечение.
Пациент выписан на амбулаторное лечение, лечение у хирурга-травматолога поликлиники, ФТЛ, ЛФК, иммобилизация 6 недель, затем Rg-контроль, снятие гипса и удаление спиц после наличия признаков сращения.
Лечащий врач:
Зав. кафедрой:
Зав. отделением:
14). Температурный лист (за неделю курации).
15). Эпикриз:
Выписка из истории болезни № ………..
Выписка направляется в поликлинику № ……………… по месту жительства
ФИО пациента: (полностью)………………………………………………………….
Дата рождения: __._____.____
Домашний адрес: ………………………………………………………………………
Место работы: ………………………….. Должность: ……………………………….
Дата поступления: __.___.____ Дата выписки: __..
При поступлении предъявлял (а) жалобы на ………………………… (кратко)
Дата травмы (если была): ……………………………………………………………
Полный диагноз: ……………………………………………………………………….
Лечение:
- вправление, репозиция, операция, пункция и т.д., (обязательно с датами!!!),
- медикаментозное лечение,
- физиотерапевтическое лечение,
- лечебная физкультура, массаж и т.д.
Результаты исследований:
Последние (" свежие") данные общих анализов, данные других исследований.
(обязательно Rg с эффективной дозой).
Сроки выдачи больничного листа, ученической справки, когда приступить к труду, учебе, или продолжает болеть; связано ли заболевание с группой инвалидности и т.д.
Рекомендации:
- наблюдение (профиль специалистов) поликлиники по месту жительства;
- дата, явки к врачу поликлиники;
- сроки иммобилизации, снятия швов, Rg-контроля и т.д.;
- сроки использования ортопедических пособий ((костыли, трость, ортопедические стельки, ортопедическая обувь, тутор, ортезы и т.д.) - при необходимости);
- местное лечение (ФТЛ, компрессы и т.д.);
- общее лечение (медикаментозное и т.д.);
- реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.);
- сроки и условия повторного осмотра и особенности врачебной тактики - при необходимости.
Лечащий врач: ……………………
Заведующий отделением: ……………………
ПРИМЕР:
Выписка из истории болезни № 1005
Выписка направляется в поликлинику по месту жительства
Ф. И. О. больного: Ржеуцкий Валерий Алексеевич
Дата рождения: 14.06.1963
Домашний адрес: г. Гомель, ул.
Место работы: ОАО «СИиТО»
Дата поступления: 28.01.2014
Дата выписки: 17.02.2014
Заключительный диагноз: Асептический некроз головки левой бедренной кости. Вторичный левосторонний коксартроз 3ст., смешанная контрактура левого тазобедренного сустава 1-2 ст.
МКБ М.16.2 ===================================================================
Исследования:
Общий анализ крови от 10.02.2014: Эритроциты 3,20*10*л, Нв-94 г/л, Лейкоциты – 7,4*10*л,
СОЭ - 54 мм/ч, э-6%, п-2%, с-62%, л-23%, м-7%, б-0%, Tr – 233*10*л.
Группа крови В (3), Rh + (пол)
Б/х анализ крови от 04.02.2014: глюкоза - 4,5 ммоль/л
Общий анализ мочи от 11.02.2014: с/желт, прозр., рН-кис., УВ-1015, белок - 0,00 г/л, сахар - отр, L-0-1 впз, Эр-0-0 впз, соли - нет, бактерии-0-0 впз.
Rg от 04.02.2014: от 04 - состояние после эндопротезирования.
эффективная доза (мЗв): 1,1
Rg ОГК от х х.х х.2014: (ГГКБ №х) – амбулаторно
ЭКГ от 29.01 2014: Ритм синусовый, 66`, нормальное положение ЭОС, нерезкие изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка.
РВ от 03.10.2013: - отр
РИФ ВИЧ от 16.12.2013: отр
HdsAg и a-HCV от 16.12.2013: отр
Лечение: 04.02.2014 Операция «Тотальное эндопротезирование левого т/бедренного сустава (Альтимед)», перевязки, атропин, анальгин, димедрол, кеторолак, промедол, цефтриаксон, лидокаин, диклофенак, клексан, омепразол, этамзилат (дицинон), магния сульфат, раствор Рингера, раствор физиологический, раствор аминокапроновой кислоты, мезатон,
ЛФК, ПМП, соллюкс.
===================================================================
Рекомендовано: Лечение у травматолога поликлиники. Явка 18.02.2014.
Реабилитационная терапия (ЛФК) и полная вертикализация:
Ходьба с костылями и частичной опорой на прооперированную и ногу в течение 1,5 месяцев, затем постепенный переход на полную нагрузку с отказом от костылей в течение следующих 1,5 месяцев для оптимизации процесса остеоинтеграции.
Ограничение сгибания в тазобедренном суставе более 90` и поворот на неоперированную сторону с подушкой между бедер до 3х месяцев для профилактики вывиха протеза.
ФТЛ местно (ДДТ, УВЧ, соллюкс, массаж и т.д.).
Эластичное бинтование ног 1 месяц со дня операции для профилактики тромбоэмболий.
Клексан 0,4 мл или Фраксипарин 0,3 мл 1 раз в 2 дня подкожно 30 дней или ПРАДАКСА по 1 т в день х 20 дней для профилактики тромбоэмболий.
Аспирин 0,5 по ¼ таб. ежедневно постоянно для профилактики тромбоэмболий.
Биогенные стимуляторы (вобэнзим), витамины и препараты кальция с витамином D-3 (кальцемин и т.д.) для оптимизации процесса реконвалесценции и остеоинтеграции.
Бивалос по 1 п. в день или Бисфосфонаты (осталон-70, остеотаб-70) по 1 таб. х 1 раз в неделю - 2-3 месяца для профилактики остеопороза и улучшения остеоинтеграции.
Препараты железа (Тотема – по 1 ампуле в день – 1 упаковка для лечения послеоперационной анемии).
Восстановительное лечение в условиях городского реабилитационного центра через 1,5-2 месяца.
Этапный Rg-контроль и последующий осмотр ортопеда ГГКБ-1 через 3 месяца.
Прошел школу 3-го возраста.
Диспансерный учет по группе Д-2.
Лечащий врач: Третьяков А.А. Зав. отделением: Кравцов А.К.
16). Использованная литература:
1. Учебная история болезни по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии;
2. Методические рекомендации кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ с курсом анестезиологии и реаниматологии ГГМУ
3. Беспальчук, П.И. Операции в травматологии и ортопедии / П.И. Беспальчук, А.В. Прохоров, А.И. Волотовский. – 2003
4.Травматология и ортопедия/ Лашковский В.В., Богданович И.П, Карев Д.Б./ 2018.