Управления медицинского обеспечения
Департамента личного страхования
Юрисконсульт СЗОФ
_______________Е.В. Бузько
«___»____________2011 г.
Начальник Управления медицинского обеспечения СЗОФ
_______________Н.С. Трофимова
«___»____________2011 г.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность Главного специалиста Группы по работе с ЛПУ Медицинского отдела (далее - Отдел) Управления медицинского обеспечения (далее - Управление) Северо-Западного окружного филиала (далее – Филиал) ООО «СК «Согласие» (далее – Компания).
1.2. Главный специалист назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом директора Филиала по представлению начальника Управления.
1.3. Главный специалист осуществляет свою деятельность на основе действующего законодательства РФ, приказов и распоряжений Генерального директора Компании, приказов и распоряжений директора Филиала, в том числе приказа директора Филиала № от «О введении в действие детальной модели бизнес-процессов в Департаменте личного страхования», внутренних нормативных актов Филиала, в том числе Положением об Управлении медицинского обеспечения и Положением об Отделе, настоящей Должностной инструкции.
1.4. Главный специалист подчиняется непосредственно Начальнику Отдела, а в его отсутствие начальнику Управления.
1.5. На период временного отсутствия его обязанности и права переходят к лицу, назначенному начальником Отдела или начальником Управления.
КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
2.1. Квалификационные требования к Главному специалисту:
2.1.1. Высшее профессиональное медицинское и (или) юридическое образование;
2.1.2. Стаж практической работы в области медицинского страхования не менее 2-ух лет;
2.1.3. Умение работать с программными продуктами: Microsoft Office, Internet Explorer, Консультант Плюс и др.
2.2. Главный специалист должен знать:
2.2.1. Правила внутреннего трудового распорядка Компании, Правила делового этикета Компании, Положение об обработке персональных данных работников Компании, Положение о коммерческой тайне в Компании и другие локальные нормативные акты Компании;
2.2.2. Законодательные и нормативные правовые акты в области здравоохранения, личного страхования; законодательство, регулирующее отношения связанные с обработкой персональных данных; методические материалы по личному страхованию; программы и правила по личным видам страхования, разработанные и применяемые в Компании; порядок ведения документации по учету обращений Застрахованных и представителей лечебно-профилактических учреждений; порядок ведения делопроизводства; порядок составления установленной отчетности; этику делового общения; правила использования технических средств механизации и автоматизации (компьютерной техники), связи и оргтехники; правила и нормы охраны труда, а также техники безопасности.
2.3. Главный специалист должен непрерывно повышать свой профессиональный уровень путем самообразования, посещения конференций, проводимых в ЛПУ, а также участвуя в еженедельных обучающих занятиях в Отделе и тренингах, проводимых работодателем.
ДОЛЖНОСТНЫЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ) ОБЯЗАННОСТИ
Главный специалист выполняет следующие обязанности:
3.1.Взаимодействует с лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам заключения и сопровождения договоров на оказание медицинских услуг застрахованным по программам ДМС с обязательными выездами в ЛПУ. Участвует в установление причин нарушений условий договоров на оказание медицинской помощи и принятие мер по их устранению и предупреждению;
3.2. Совместно с представителями ЛПУ разрабатывает и корректирует программы медицинского обслуживания Застрахованных; вырабатывает алгоритмы взаимодействия между диспетчерскими службами, нацеленных на снижение сроков ожидания Застрахованными медицинской помощи и согласований услуг;
3.3. Обсуждает с представителями ЛПУ вопросы наиболее выгодных условий сотрудничества, путем согласования прейскурантов, внедрения льготных условий предоставления медицинских услуг, в том числе с применением политики авансирования;
3.4. Участвует в размещение лечебных учреждений по ценовым категориям, организует информационно-аналитическую работу о медицинских учреждениях, пополняет информационную базу данных о медицинских учреждениях;
3.5. Актуализирует информацию о новых лечебно-профилактических учреждениях. Оценивает инфраструктуру рынка предоставления медицинских услуг (появление новых медицинских услуг, уровень организации и качества оказываемой медицинской помощи ЛПУ, колебания стоимости медицинских услуг);
3.6. Осуществляет постоянный мониторинг медицинского и страхового (общего и специального) законодательства;
3.7. Принимает участие в работе с жалобами застрахованных, касающимися вопросов организации медицинской помощи в ЛПУ;
3.8. Посещает презентации, конференции (совещания) в ЛПУ, посвященные вопросам взаимодействия страховых компаний и медицинских учреждений;
3.9. Своевременно доводит новую информацию о ЛПУ сотрудникам Управления медицинского обеспечения, Центру андеррайтинга и юридического сопровождения договоров;
3.10. Осуществляет учет и регистрацию входящей документации из ЛПУ (договоры, дополнительные соглашения, прейскуранты, информационные письма и т.д.);
3.11. Осуществляет в рамках своей компетенции ведение делопроизводства, формирование и отправление/получение корреспонденции и другой информации по электронным каналам связи.
3.12. Анализирует деятельность амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений, определяет на основании данного анализа перечень мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи, снижение расходов по оплате медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями;
3.13. Обеспечивает защиту конфиденциальной информации и сведений, составляющих коммерческую тайну Компании, ставших известных ему при выполнении должностных обязанностей в рамках своей компетенции.
3.14. Участвует в разработке новых и адаптации существующих в Компании и Филиале страховых продуктов к требованиям страхователей и экономическим интересам Компании;
3.15. Исполняет поручения директора Филиала, руководства Управления, связанные с деятельностью Отдела и Филиала.
3.16. В случае отсутствия, какой либо из вышеперечисленных функций в настоящем Положении использует «Детальную модель бизнес-процессов в Департаменте личного страхования».
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
4.1. В процессе производственной деятельности Главный специалист взаимодействует с руководителями и сотрудниками следующих структурных подразделений:
· Группой медицинской экспертизы;
· Отделом учета счетов и формирования выплат ЛПУ;
· Отделом координации медицинской помощи;
· Отделом технического сопровождения договоров ДМС,
· Центром андеррайтинга и юридического сопровождения договоров;
4.2. Подробное описание взаимодействия между подразделениями отражено в «Детальной модели бизнес-процессов в Департаменте личного страхования».
5. ПРАВА
Главный специалист имеет право:
5.1. Запрашивать и получать необходимые материалы и документы (информацию), относящиеся к вопросам деятельности Группы по работе с ЛПУ, Отдела.
5.2. Вступать во взаимоотношения с подразделениями сторонних учреждений и организаций для решения оперативных вопросов деятельности Филиала, входящих в его компетенцию.
5.3. Вносить на рассмотрение начальника Отдела предложения по улучшению деятельности Группы по работе с ЛПУ, Отдела.
5.4. Знакомиться с документами Компании, связанными с выполнением его должностных обязанностей.
5.5. На обеспечение за счет Компании рабочим местом, отвечающим требованиям техники безопасности, а также на своевременное и в полном объеме обеспечение телефонной связью, средствами компьютеризации, оргтехники и соответствующими расходными материалами.
5.6. На обеспечение за счет Компании необходимой специальной литературой, в том числе профессиональными периодическими изданиями; при наличии возможности у Компании - на повышение квалификации в установленном порядке.
6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Главный специалист несет ответственность за:
6.1. Неисполнение или ненадлежащее исполнение по его вине возложенных на него трудовых обязанностей;
6.2. Несоответствие оформляемых им документов локальным нормативным актам Филиала и Компании;
6.3. Недостоверность информации, предоставляемой по запросам руководителей Филиала;
6.4. Утерю и порчу документов, проходящих через Отдел, порчу имущества Филиала, переданного в ведение Отдела.
6.5. Невыполнение приказов, распоряжений и поручений руководителей Филиала и Компании, прямого и непосредственного начальников;
6.6. Несоблюдение трудовой и исполнительской дисциплины, действующего законодательства и локальных нормативных актов Компании;
6.7. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.
7. ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Деятельность Главного специалиста Группы по работе с ЛПУ оценивается начальником Одела и руководством Управления исходя из объемов, сложности и своевременности выполнения работы, критериев оценки деятельности Отдела, а также с учетом других факторов, оказывающих влияние на работу Отдела.
С инструкцией ознакомлен(а): ______________________ /___________________/
(подпись) (Фамилия И.О.)
«____» ____________ 2011 г.