Психический статус
Сознание
Сознание не нарушено. Пациент полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. У больного не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,
оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания.
Восприятие
На момент курации больной отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больной периодически слышит как мужские, так и женские голоса. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациента выявить не удалось. Пациент не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям, не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Внимание
У больного не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больным продолжались до 30 минут, и он не проявлял усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациент даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациент обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занят собственными мыслями, не имеющими отношения к теме разговора
Память
Пациент утверждает, что у него нет снижения памяти, он по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию.
У пациента не удалось выявить каких-либо «провалов» в памяти. Все факты из собственной жизни, которые рассказывает больной довольно реалистичны и не похожи на ложные воспоминания.
Мышление
При поступлении: мышление малопродуктивное, непоследовательное
Пациент в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больной с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые им последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больной не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонен к немотивированному
разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больного идут с нормальной скоростью, пациент успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над, чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Интеллект
В разговоре с пациентом обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больной правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы его логичны. Словарный запас достаточно высок.
Эмоции
При поступлении: речь громкая, голос хриплый, разговаривает сам собой. агрессивен в отношении матери, настроение изменчиво.
В процессе общения на момент курации обращает внимание скудность мимической окраски речи больного, но не до уровня маскообразного лица, руки больнго спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
Двигательно-волевая сфера
При поступлении: больной агрессивно жестикулирует, не сидит спокойно на месте.
В разговоре больной участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.
Неврологический статус:
На момент обследования больного беспокоят головной боли.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей
гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больной дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц и тонус обычные.
Сухожильные рефлексы верхних конечностей Д=S, положительный рефлекс Якобсона- Ласка справа, и нижних конечностей, Д=S умеренной живости.
Координаторные пробы - поглаживание при выполнении пальце - носовой пробы.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 37оС
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 18 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями.
Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме.
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: грудная клетка эластичная, безболезненная. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -175/100 мм.рт.ст.
Органы пищеварения:
рот: видимые слизистые ярко-розового цвета, влажные.
зубы, язык: на языке белый налет
миндалины: не выходят за края небных дужек
живот: овальный, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Размеры печеночной тупости по Курлову в пределах нормы. Поджелудочная железа и желчный пузырь: болезненности в болевых точках и зонах не выявлено.
Мочеполовая система: без особенностей
Лабораторные данные:
Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики:
кровь на RW, ВИЧ, клинический анализ крови, клинический анализ
мочи.
1. Кровь на RW и ВИЧ – результат отрицательный
2. Биохимический анализ крови: 13.11.1012
Холестерин 4,11ммоль/л
Мочевина 7,82 ммоль/л
Общий билирубин 10,6мкмоль/л
Прямой билирубин 0,1мкмоль/л
Креатинин 101,9 мкмоль/л
Общий белок 63,6 г/л
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Щелочная фосфотаза 46,3 Ед/л
АСТ 22,9 Ед/л
АЛТ 30,8 Ед/л
Заключение: Показатели в пределах нормы.
3. Общий анализ мочи:
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1010
Прозрачность: прозрачная
Белок: нет
Сахар: нет
Ацетон: 4,0 ммоль/л
Заключение: повышено содержание ацетона
Диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма. Обострение.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза: Начало заболевания больной не связывает с действием какого-либо фактора. Больным себя считает более 25 лет. Когда впервые появилась галлюцинаторно-параноидная симптоматика.
С этого момента поставлен на учет у психиатра.
Последняя госпитализация была в июнь - июле 2012 года. После выписки поддерживающую терапию не принимал. Состояние ухудшилось за 2 недели до госпитализации. Вновь появились «голоса», стал злобным, раздражительным, громко кричал. Не спал по ночам. Отказывался от приема лекарственных препаратов. Мать вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлен в СОПНД для стационарного лечения.
Психического статуса:
Восприятие
На момент курации больной отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больной периодически слышит как мужские, так и женские голоса.
Мышление
При поступлении мышление малопродуктивное, непоследовательное
Эмоции
При поступлении речь громкая, голос хриплый, разговаривает сам собой, агрессивен в отношении матери, настроение изменчиво
Двигательно-волевая сфера
При поступлении: агрессивно жестикулирует, не сидит спокойно на месте.
В разговоре больной участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.
Дифференциальный диагноз:
1) Нарушение психики при экзогенных поражениях.
Экзогенные психозы наблюдаются в связи с определенными вредностями. При них наблюдаются особые изменения личности, психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и чаще зрительных расстройств.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при
этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна, непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения
погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта.
2) Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение
нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух
характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме сниженного настроения (нет замедления течения представлений,
речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия --- гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.
Медикаментозная терапия.
1) Sol. Haloperidoli по 2 мл 3 раза в день в/м
2) Tadl. «Cyclodol» по 2 мг 3 раза в день
3)Sol. Aminazini по 2 мл в/м разово днем
4) Sol Elzepami по 2 мл в/м на ночь
ПРОГНОЗ
Учитывая длительность заболевания, и вариант его течения прогноз неблагоприятный, так-как излечения в таких случаях не наступает, а напротив будут прогрессировать изменения личности, а трудовая деятельность уже невозможна (пациентка является инвалидом 1 группы).
ЭПИКРИЗ
Больной Гращенков Сергей Владимирович, 54 лет с 29,10.2012 находится на стационарном лечении в психо - неврологическом диспансере с диагнозом: Шизофрения. Параноидная форма. Обострение.
За время нахождения в стационаре больному были проведены следующие исследования: кровь на RW, ВИЧ, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи.
Все показатели в пределах нормы.
Было проведено лечение: 1) Sol. Haloperidoli по 2 мл 3 раза в день в/м
2) Tadl. «Cyclodol» по 2 мг 3 раза в день
3)Sol. Aminazini по 2 мл в/м разово днем
4) Sol Elzepami по 2 мл в/м на ночь
В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
07.12.12
Ориентирован правильно. Контакту доступен. Без признаков помрачения сознания. Вне активной продуктивной симптоматики. Эмоционально неустойчив, моторно спокоен. Астенизирован. Бездеятелен. Волевые побуждения снижены. Бредовых идей активно не высказывает.
Назначения: стол №15
галоперидол 2,0 3 раза в день в/м
Циклодол 2 мг 3 раза в день
Аминазин по 2 мл разово
Клозастен по 100мг 3 раза в день
9.12.12
Ориентирован правильно. Контакту доступен. Без признаков помрачения сознания. Вне активной продуктивной симптоматики. Эмоционально неустойчив, моторно спокойна. Астенизирован. Бездеятельна. Волевые побуждения снижены. Бредовых идей активно не высказывает.
Назначения: стол №15
галоперидол 2,0 3 раза в день в/м
Циклодол 2 мг 3 раза в день
Клозастен по 100мг 3 раза в день
Список литературы:
1. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989.
2. Лекции по психиатрии.
3. М.В Коркина Практикум по психиатрии М.: УДН, 1985 год.
4. Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина: Психиатрия и
Наркология Москва «ГЭОТАР- Медиа» 2006