II. Жалобы больного (при поступлении и на момент курации)
4. на постоянную слабость, утомляемость
5. потливость
6. распирающие боли в голове, тяжесть в голове
7. боли в коленных суставах – постоянные, средней интенсивности, преимущественно слева.
8. повышенное АД (до 210/110 мм рт. ст.)
III. Анамнез заболевания
6.05.2003 на кладбище в родительский день присосался клещ в области левой подколенной ямки. В месте укуса появилась пятно красноватого цвета 1 см в диаметре. Клеща сразу же после укуса отвезли в пункт серопрофилактики, где была проведена НРИФ, давшая отрицательный результат на антитела к АГ боррелий. На месте присасывания наблюдалось красноватое пятно в диаметре приблизительно 1 см, без отека. Там же произвели инъекцию бициллина-5.
Через 21 день была повторно проведена НРИФ, которая выявила титр антител на АГ боррелий 1:160. К этому времени уже больная отмечала тяжесть в голове, слабость, потливость, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах.
Первично проходила лечение в инфекционном отделении 3-й горбольницы с 6 по 27 июня 2003 с диагнозом: ИКБ. Лечение: доксициклин; супрастин, рибоксин. Выписана с титром АТ 1:160 (при поступлении был 1:160). Самочувствие после выписки близко к удовлетворительному. Летом имел место конъюнктивит.
С 5.10.2003 отмечает резкое ухудшение состояния, жалуется на: постоянную слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания в голове, тяжести в голове, боли в коленных суставах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.).
IV. Эпидемиологический анамнез
Больная живет в благоустроенной квартире одна. Личную гигиену соблюдает, употребление немытых овощей, фруктов, не кипяченой воды, сырого молока отрицает. Домашних животных дома не держит. Педикулез отрицает.
6.05.2003 была укушена иксодовым клещом на кладбище, который мог находиться на больной около получаса. Клещ был снят с больной, после чего отвезен в пункт серопрофилактики, где была проведена РНИФ, давшая отрицательный результат на антигены боррелий.
На месте укуса наблюдалось красноватое пятно в диаметре приблизительно 1 см, без отека.
Через 21 дней была повторно проведена НРИФ, которая выявила титр антигена боррелий 1:160. К этому времени уже больная отмечала тяжесть в голове, слабость, потливость, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах.
Иммунологический статус: ангина – часто в детском возрасте (до 2 класса);
Профессиональные вредности – эмоциональные стрессы.
Раньше, приблизительно 20 лет назад, употребляла речную рыбу, но после того как поставили диагноз холецистита, больной рекомендовали не есть речную рыбу, что она с тех пор и делает. За пределы томской области в ближайшие полгода не выезжала.
Резюме
Вероятный источник инфекции – иксодовый клещ
Механизм передачи – трансмиссивный
Путь передачи инфекции - контактный
V. Аллергологический анамнез
Не отягощен
VI. Анамнез жизни
Больная родилась 20.08.1942 года, вскармливалась грудью. В физическом и умственном развитии соответствовала возрасту.
Перенесла корь, частые острые респираторные заболевания, в том числе и ангиной (до 2 класса). Прививок в детстве не помнит. Наличие вредных привычек отрицает. Менархе с 13 лет, регулярные, по 3 дня через 28 дней, безболезненные. Имеет двоих детей (2 сына – 25 и 28 лет), здоровых. Перенесла 2 беременности и 2 родов.
Перенесенные операции и заболевания:
аппендэктомия – 1970 год
операция на щитовидной железе по поводу зоба щитовидной железы
хронический колит, хронический холецистит, катаракта 0d
мочекаменная болезнь – выявлена в 1992 году.
Туберкулез, венерические, психические заболевания отрицает.
ГБ II стадия, 3 степень
Семейный анамнез
У детей отрицает наличие хронических заболеваний. Муж скоропостижно умер в 2002 году.
VII. Объективный статус
Status praesens communis
Общее состояние больной средней тяжести. Температура тела 36,7. Сознание ясное. Положение больного в постели – активное.
Пульс при поступлении 88 уд/мин
Частота дыхательных движений: при поступлении 18 в минуту
Рост: 168 см, вес – 65 кг.
Кожа бледноватая, кожные сосуды не расширены, сыпи и рубцовых изменений на коже нет. Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.
Видимые слизистые оболочки: цвет – розовый, влажные, блестящие. Полость рта: язык влажный с беловатым налётом; миндалины не увеличены,
Лимфатические узлы: единичные, подвижные, эластичны, безболезненны, кожа над узлами не изменена, подвижна.
Щитовидная железа не увеличена.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. При активных и пассивных движениях больная ощущает болезненность в мышцах (ломящего характера). Параличей, парезов, судорог нет.
Суставы Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, слегка припухлы, подвижность несколько ограничена из-за ощущаемой пациенткой болезненности в них.
Развитие скелета правильное, голова обычной формы, пропорциональна по отношению к другим частям туловища, соотношение между лицевым и мозговым отделом черепа правильное;
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
Форма цилиндрическая, симметрична, эпигастральный угол 900, ход ребер косой, межреберные промежутки нормальной ширины, над- и подключичные ямки выражены умеренно, движения грудной клетки при дыхании равномерные
Тип дыхания брюшной, глубина и ритм сохранены, частота дыхательных движений 18 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.