| 1. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ |
| 1. Необходимо заполнить все поля, в случае отсутствия информации – указать «НЕТ» или поставить прочерк. 2. В случае недостаточности места для указания всей имеющейся информации: Ø добавить дополнительные строки в таблице; Ø представить сведения в виде отдельного приложения, составленного в произвольной форме, но в обязательном порядке содержащего требуемые Фондом[1] сведения, с указанием ссылки в соответствующем разделе Анкеты. |
| Наименование Заемщика – юридического лица, по обязательствам которого перед Фондом выступает Поручитель (организационно-правовая форма, полное наименование) | полное наименование на русском языке | |
| сокращенное наименование на русском языке (указывается при наличии) | ||
| фирменное наименование для коммерческих организаций на русском языке (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии) | ||
| наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии) |
| Наименование Поручителя – юридического лица (организационно-правовая форма, полное наименование) | полное наименование на русском языке | |
| сокращенное наименование на русском языке (указывается при наличии) | ||
| фирменное наименование для коммерческих организаций на русском языке (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии) | ||
| наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (указывается при наличии) |
| 2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ | ||||
| ИНН | ||||
| КПП | ||||
| Уставный капитал (руб.) | Объявленный | |||
| Оплаченный | ||||
| Дата регистрации (перерегистрации) | ||||
| ОГРН | ||||
| Место государственной регистрации (местонахождение)[2] | ||||
| Адрес | Адрес места нахождения (юридический) | |||
| Почтовый адрес | ||||
| Фактический адрес | ||||
| Учредители/Участники/Акционеры (указать наименование/ФИО учредителя/ участника/ акционера (с долей от и более 1%), долю владения в УК/долю принадлежащих акций) | Наименование/ФИО | Доля, (%) | ||
| Телефон | ||||
| Сайт | ||||
| Адрес электронной почты | ||||
| Применяемый режим налогообложения | ОСНО[3] | Специальный налоговый режим: ЕСХН[4] УСНО[5]: ☐ 6% ☐ 15% ЕНВД[6] Патентная система налогообложения | ||
| 3. ФАКТИЧЕСКИЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОРУЧИТЕЛЯ | |
| Виды деятельности | Место ведения деятельности (полный адрес) |
| ИТОГО |
| 4. КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ ПОРУЧИТЕЛЯ |
| 4.1. ДЕЙСТВУЮЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПОРУЧИТЕЛЯ | ||||||||||
| Кредитор | Вид обязательства | Дата выдачи | Дата погашения | Лимит, тыс. руб. | Остаток долга на дату баланса, тыс. руб. | Ежемес. платеж, тыс. руб. | Цель | Допускались ли просрочки за весь период обязательства | Общее кол-во случаев просрочек за весь период обязательства | Максимальный срок просрочки за весь период обязательства, дн. |
| Кредитные обязательства | ||||||||||
| Лизинговые обязательства | ||||||||||
| Займы (в том числе перед собственниками) | ||||||||||
| ИТОГО |
| 4.2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЕ ПОРУЧИТЕЛЕМ ПО ДЕЙСТВУЮЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ ТРЕТЬИХ ЛИЦ | ||||||
| Вид обеспечения | За кого предоставлено обеспечение | Кому предоставлено обеспечение | Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | Остаток задолженности по обязательствам, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | Период, на который предоставлено обеспечение | Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) |
| Поручительство | ||||||
| Залог | ||||||
| ИТОГО |
| НАСТОЯЩИМ ПОРУЧИТЕЛЬ ПРЕДОСТАВЛЯЕТ СОГЛАСИЕ/УДОСТОВЕРЯЕТ отметить знаком «V»: |
| предоставляет согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд) на полную проверку достоверности сведений, предоставленных Поручителем (документарно, устно) удостоверяет, что уведомлен о том, что Фонд в соответствии с Федеральным законом от 02.07.2010г. № 151-ФЗ «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», как микрофинансовая организация, включен в государственный реестр микрофинансовых организаций. удостоверяет, что уведомлен о том, что Фонд в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» предоставляет в Национальное бюро кредитных историй информацию для формирования кредитной истории о заемщиках/ поручителях Фонда удостоверяет, что предоставленные в Фонд сведения в отношении Поручителя, согласно настоящей Анкете, являются полными и достоверными |
| Контактное лицо от Поручителя | ФИО | |
| Должность | ||
| Основания полномочий | ||
| Телефон | ||
| Факс |
| «___» ________ 20 __года | ||||
| (Должность, подпись уполномоченного представителя Поручителя) | (расшифровка подписи) | |||
| М.П. |
СОГЛАСИЕ ПОРУЧИТЕЛЯ – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИЕЙ ОМСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОНД МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (ДАЛЕЕ – ФОНД) В БЮРО КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ ИНФОРМАЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙ КРЕДИТНУЮ ИСТОРИЮ ПОРУЧИТЕЛЯ
В соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ «О кредитных историях», ПОРУЧИТЕЛЬ:
НАСТОЯЩИМ ПОРУЧИТЕЛЬ В ЛИЦЕ УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ДАЕТ ФОНДУ СОГЛАСИЕ на получение из любого бюро кредитных историй информации / кредитных отчетов о Поручителе. Согласие дается в целях рассмотрения заявки на предоставление займа Фонда Заемщику - __________________________________ (указать). Согласие считается действительным в течение двух месяцев со дня его оформления. В случае, если в течение указанного срока заключается договор микрозайма между Заемщиком и Фондом, настоящее согласие сохраняет силу в течение всего срока действия указанного договора микрозайма. Об ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях проинформирован.
|