5. К первичным иммунодефицитам преимущественно гуморального звена иммунной системы относится все нижеперечисленные, кроме: синдрома Ди Джорджи (гипоплазия вилочковой железы)
6. К первичным иммунодефицитам преимущественно клеточного звена иммунной системы относится все нижеперечисленные, кроме: атаксии-телеангиэктазии
7. К первичным иммунодефицитам в системе фагоцитоза относятся все нижеперечисленные, кроме: синдрома Ди Джорджи
8. К первичному иммунодефициту вследствие недостаточности функции белков системы комплемента относится: наследственный ангионевротический отек
9. У больных злокачественными новообразованиями развивается вторичный иммунодефицит преимущественно: всех вышеуказанных механизмов
10. У больных нефротическим синдромом может развиться иммунодефицит: всех вышеуказанных механизмов
11. Для ВИЧ-инфицированных лиц характерно развитие вторичного иммунодефицита: клеточного иммунного ответа
12. Иммунокомплексные заболевания могут сопровождаться развитием иммунодефицита: всех вышеуказанных механизмов
13. Некоторые вирусные инфекции (корь, герпес, цитомегаловирус и пр.) сопровождаются развитием иммунодефицита: б) клеточного звена;
14. Мутации гена, кодирующего тирозинкиназу btk, приводят к развитию: б) агаммаглобулинемии Брутона;
15. Наследственный ангионевротический отек является следствием: д) недостаточности С1 ингибитора системы комплемента.
16. Гипер-IgM-синдром возникает вследствие: б) нарушений межклеточных взаимодействий между Т- и Вклетками (СD40L-CD40) и как следствие невозможность переключения синтеза IgM на другие типы АТ (IgG и IgA);
17. Мутации гена, кодирующего АТМ-протеинкиназу, приводят к развитию: в) атаксии-телеангиэктазии;
18. Дефицит фермента аденозиндезаминазы (АДА) является основным фактором в развитии: г) аутосомно-рецессивной формы ТКИД;
19. Недостаточность обшей γ-цепи цитокинов – факторов роста Т-клеток является причиной развития: а) формы ТКИД, сцепленной с Х-хромосомой;
20. Дефицит фермента НАДФ-оксидазы является основным фактором в развитии: б) хронической гранулёматозной болезни;
21. Хроническая гранулематозная болезнь является следствием: в) нарушений бактерицидных механизмов системы фагоцитоза;
22. Отсутствие экспрессии CD40L(CD154) на Т-клетках приводит к: б) нарушению межклеточных взаимодействий между Т- и Вклетками и невозможности переключения изотипов, синтезируемых АТ с IgM на IgG и А (гипер-IgM-синдром);
23. Иммунодефицит гуморального звена у больных нефротическим синдромом возникает вследствие: б) повышенной проницаемости клубочковой мембраны и потери антител с мочой;
24. Недостаточность белков системы комплемента у больных иммунокомплексными заболеваниями развивается вследствие: б) усиленного потребления компонентов системы комплемента, включаемых в состав иммунных комплексов;
25. Недостаточность клеточного звена иммунной системы при некоторых вирусных инфекциях (корь, герпес, цитомегаловирус, ВИЧ и пр.) обусловлена: б) цитопатическим действием вирусов на Т-клетки;
26. Иммунодефицит клеточного звена у больных, получающих иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды и пр.), обусловлен: а) подавления пролиферации и функциональной активности лимфоцитов;
27. Проведение химио- и радиотерапии больным злокачественными новообразованиями приводит к иммунодефициту клеточного звена вследствие:
в) всех вышеназванных механизмов
28. Дефицит фермента аденозиндезаминазы (АДА) приводит к: б) накоплению токсичных метаболитов пуриновых оснований, инициирующих гибель всех типов лимфоцитов;
29. Дефицит фермента НАДФ-оксидазы приводит к: г) нарушению образования свободных радикалов кислорода (“кислородный взрыв”) и, как следствие, незавершенному фагоцитозу.
30. Мутации гена, кодирующего тирозинкиназу btk, нарушают: а) дифференцировку пре-В-клеток в зрелые В-лимфоциты (агаммаглобулинемии Брутона);
31. Повышенная частота развития злокачественных новообразований (лейкозов и лимфом) и радиочувствительность у больных атаксией-телеангиэктазией обусловлена: б) невозможностью репарировать повреждения ДНК по причине дефектов АТМ-протеинкиназы;
32. Недостаточность С1 ингибитора приводит к: б) накоплению медиаторов (брадикинин, анафилотоксины C3a и C5a), увеличивающих сосудистую проницаемость (ангионевротический отёк);
33. Мутации гена АTM у больных атаксией-телеангиэктазией обуславливают все вышеперечисленное, кроме: в) повышения сосудистой проницаемости.
34. Развитие судорог у больных синдромом Ди Джорджи являются следствием
в) выраженной гипокальциемии вследствие аплазии паращитовидных желез;
35. Повышенная частота злокачественных новообразований наблюдается преимущественно у лиц с дефектами: б) клеточного звена иммунной системы;
36. Частые рецидивирующие заболевания респираторного и желудочно-кишечного трактов, являются характерными для недостаточности: а) гуморального звена иммунной системы;
37. Частые рецидивирующие инфекции, вызываемые пиогенными микроорганизмами, вырабатывающими каталазу (S. Aureus, Serratia и пр.) и, сопровождающиеся развитием хронического гранулематозного воспаления, являются следствием дефектов: г) фагоцитарной функции;
38. Инфекции, вызываемые N. Meningitides или N. Gonorrhea, наиболее часто встречаются у лиц с нарушениями: в) активации конечных компонентов системы комплемента (С5-С9) и формирования мембрано-атакующего комплекса;
39. Частое (не менее 1 раза в месяц) развитие отеков в различных областях тела, а также в области травм может являться проявлением недостаточности: в) С1 ингибитора белков системы комплемента;
40. Селективный дефицит IgA может проявляться всеми нижеперечисленными проявлениями, кроме: в) повышенного риска развития злокачественных новообразований.
41. Атаксия-телеангиэктазия проявляется всеми нижеперечисленными признаками, кроме: г) частых рецидивирующих инфекций ЖКТ
42. Для синдрома Ди Джорджи характерны г) снижения содержания белков системы комплемента по причине их усиленного включения в состав иммунных комплексов.
43. Для болезни Брутона характерны г) снижения уровня IgG на фоне нормального или повышенного содержания IgM.
44. Снижение всех видов лимфоцитов в периферической крови (фенотип T-B-NK-) наблюдается у больных: в) аутосомно-рецессивной формой ТКИД;
45. Отсутствие экспрессии CD40L на поверхности Т-клеток является характерным для больных: б) гипер-IgM-синдромом;
46. Отсутствие В-лимфоцитов (CD19/20) в периферической крови на фоне нормального содержания Т-клеток характерно для: в) агаммаглобулинемии Брутона;
47. Снижение Т- и B- лимфоцитов в периферической крови на фоне нормального содержания В-клеток (фенотип T-B+NK-) наблюдается при: в) сцепленной с Х-хромосомой форме ТКИД;
48. Снижение показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста (тест восстановления нитросинего тетразолия) наблюдается у лиц с дефектом: г) фагоцитарной функции;
49. Для оценки состояния гуморального звена иммунитета используют все вышеперечисленное, кроме: в) определения уровня белков системы комплемента.
50. Для оценки состояния клеточного звена иммунитета используют все вышеперечисленное, кроме: в) определения уровня IgG, IgA и IgM в сыворотке;
51. Для оценки состояния фагоцитарной функции информативным будет являться все вышеперечисленное, кроме: б) определения числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций;
52. Значительное снижение уровня С1 ингибитора в крови и/или его функциональной активности является маркером: в) наследственного ангионевротического отёка;
53. Снижение функциональной активности нейтрофилов (способность к хемотаксису, фагоцитозу и пр.) наблюдается при следующих заболеваниях, кроме: в) ожоговой болезни;
54. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина может быть показана при следующих заболеваниях, кроме: в) наследственного ангионевротического отёка.
Ситуационные задачи (ответить на вопросы).
ЗАДАЧА1. ВЕСАЛЯ
Мальчик, 4 лет. Госпитализирован в связи с гнойничковыми поражениями кожи. Анамнез: с рождения отмечаются частые рецидивирующие инфекции дыхательных путей, кожи, ЖКТ. Ребенок наблюдается у невропатолога в связи с задержкой умственного развития и мозжечковыми нарушениями. Отмечаются частые носовые кровотечения, кожные кровоизлияния. Ребенок плохо переносит яркий солнечный свет. Объективно: Отмечается частичный альбинизм (кожа вокруг глаз, волосы), кожные кровоизлияния, многочисленные фурункулы на различных участках тела. tо тела = 38,5оС. Значительное отставание в физическом развитии. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Анализ крови: анемия, тромбоцитопения, нейтропения (в цитоплазме нейтрофилов отмечаются аномальные крупные гранулы), ↑СОЭ; 2) Микроскопия волос – отмечается аномальное хаотичное расположение гранул меланина по стержню волоса; 3) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов, содержание в плазме крови всех классов иммуноглобулинов – в пределах нормы. Количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность, система комплемента – в пределах нормы. Снижение хемотаксического ответа нейтрофилов (in vivo с помощью метода «кожного окна» по Ребюку и in vitro в камере Бойдена).
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки окончательного диагноза? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: Первичный иммунодефицит. Иммунодефициты, связанные с нарушением фагоцитарной функции. Нарушение хемотаксиса. Синдром Чедиака-Хигаши. В основе патогенеза – мутация гена LYST (CHS1) 1-й хромосомы. В результате нарушается формирование внутриклеточных гранул различных клеток: лизосом лейкоцитов и фибробластов; азурофильных гранул нейтрофилов; гранул тромбоцитов; меланосом меланоцитов. Тип наследования: аутосомно- рецессивный. Доп. Метод исследования: генотипирование – выявления мутаций гена LYST (CHS1) 1-й хромосомы. Принципы терапии: проводится лечение неврологических нарушений и геморрагического синдрома соответствующими препаратами. Для коррекции инфекционных осложнений – курсы антибиотикотерапии. Необходима трансплантация костного мозга.
ЗАДАЧА2. ИЛЬЗИРА
Мальчик, 5 лет. Госпитализирован в связи с обширными абсцессами мягких тканей лица и шеи. Анамнез: с рождения отмечаются абсцессы различной локализации по поводу которых находился на стационарном лечении. Семейный анамнез отягощен – два его брата умерли в раннем детском возрасте от гнойных инфекционных заболеваний. Объективно: обширные абсцессы мягких тканей лица и шеи. tо тела = 38,4оС. Значительное отставание в физическом развитии, двустороннее увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, гепатомегалия, спленомегалия. При аускультации – ослабление дыхания в правых отделах грудной клетки. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови: анемия, нейтропения; 2) УЗИ органов брюшной полости:абсцесс печени; 3) Ro-грамма грудной клетки: абсцесс правого легкого; 4) Исследование содержимого абсцессов мягких тканей: выявлены пиогенные микроорганизмы, вырабатывающие каталазу (Staph. aureus, Pseudomonas), патогенные грибы Candida.; 5) Биопсия подмышечного лимфоузла: наличие гранулем, состоящих из моноцитов и нейтрофилов; 6) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов в пределах нормы. Повышенный уровень в плазме крови всех классов иммуноглобулинов. Количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность, система комплемента – в пределах нормы. Нарушение способности нейтрофилов генерировать активные формы кислорода (отрицательный НСТ-тест). Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов – способности уничтожать каталазо-позитивные бактерии in vitro.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки окончательного диагноза? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит, связанный с дефицитом фагоцитарной функции - Хроническая гранулематозная болезнь Отмечаются характерные клинические проявления: В семье болеют только мальчики (заболевание сцеплено с Х-хромосомой). Болезнь проявляется уже в первые месяцы жизни ребенка в виде рецидивирующих инфекций. Характерно поражение кожи и подкожной клетчатки, гнойный лимфаденит с поражением шейных и подмышечных лимфатических узлов, пневмонии, абсцессы (в печени, головном мозге, перианальной области и др.). Отмечаются характерные лабораторные признаки: 1) Общий анализ крови – нейтропения; 2) Гистологическое исследование пораженных тканей – характерно образование гранулем, состоящих из моноцитов и нейтрофилов; 3) В очагах воспаления обнаруживаются – пиогенные микроорганизмы, вырабатывающие каталазу (Staph. aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas), патогенные грибы Aspergillus и Candida; 4) Иммунный статус: Нарушение способности нейтрофилов генерировать активные формы кислорода в ответ на антигенную стимуляцию (отрицательный НСТ-тест); Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов – способности уничтожать каталазо-позитивные бактерии in vitro. 2) Подтверждение диагноза: Генотипирование – выявление мутаций соответствующих генов. 3) Принципы терапии: Курсы антибактериальных и противогрибковых препаратов. Необходима трансплантация костного мозга.
ЗАДАЧА3. НАСТЯ
Девушка, 20 лет. Госпитализирована с жалобами на болезненные отеки в области лица, конечностей. Анамнез: С 10 лет отмечает появление спонтанных отеков различной локализации – на коже и слизистых оболочках. Отеки возникают спонтанно каждые 7-10 дней, исчезают самостоятельно через 12–16ч. В 16 лет отмечался отек гортани с удушьем. Отмечает, что отеки появляются также после травм, физической нагрузки, охлаждения. Применение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов – без положительного эффекта. Больная обследовалась у аллерголога, данных, свидетельствующих о наличии аллергопатологии, получено не было. Объективно: На лице отмечается отечность губ; на кистях рук, бедрах отмечаются отеки 3-4 см в диаметре. Отеки: беловатой окраски, плотные, есть четкая граница со здоровой кожей; отсутствует местная гиперемия и зуд; при надавливании на отек ямки не остается. Больная отмечает болезненность и чувство «распирания тканей» в области отека. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При исследовании системы дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости – патологии не выявлено. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови – в пределах нормы; 2) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов, содержание в плазме крови всех классов иммуноглобулинов – в пределах нормы. Количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность – в пределах нормы. Исследование системы комплемента – резкое снижение концентрации в плазме C1-ингибитора. Фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов в норме.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Объясните патогенез симптомов заболевания? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит вследствие недостаточности белков системы комплемента –
Наследственный ангионевротический отек (Недостаточность С1-ингибитора).
Отмечаются характерные клинические проявления: Заболевание началось в детском возрасте.
Проявляется в виде периферических отеков кожи и слизистых оболочек различной локализации.
Отмечался отек гортани с удушьем. Отеки кожи имеют характерные признаки: беловатой окраски,
плотные, есть четкая граница со здоровой кожей; отсутствует местная гиперемия и зуд; при
надавливании на отек ямки не остается. Больная отмечает болезненность и чувство «распирания
тканей» в области отека. Часто отек возникает под действием провоцирующего фактора – травмы,
физической нагрузки, охлаждения. В пользу диагноза – отрицательные результаты
аллергологического обследования, неэффективность антигистаминных препаратов и
глюкокортикостероидов.Отмечаются характерные лабораторные признаки: Резкое снижение
концентрации в плазме C1-ингибитора.
2) Патогенез: C1-ингибитор блокирует классический путь активации комплемента, а также
подавляет активность других плазменных медиаторов воспаления – кининовую и
фибринолитическую системы, а также систему свертывания крови. В результате при
недостаточности C1-ингибитора происходит накопление медиаторов (брадикинин,
анафилокосины C3a и C5a), увеличивающих сосудистую проницаемость и способствующих
развитию периферических отеков.
3) Терапия: В период обострения: в/в свежезамороженная (или свежая) нативная плазма
(источник C1-ингибитора), ε-аминокапроновая или транексамовая кислота (подавляют
избыточный фибринолиз). Во всех случаях назначаются препараты, стимулирующие синтез C1-
ингибитора в печени (например, Даназол).
ЗАДАЧА4. МИЛЯ
Мужчина, 26 лет. Госпитализирован с жалобами на непрекращающиеся в течение суток сильные головные боли, рвоту. Анамнез: заболевание началось остро с повышения tотела до 39,0оС, озноба, сильной головной боли. Отмечалась повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Объективно: Больной заторможен, с трудом отвечает на поставленные вопросы. tотела = 38,5оС; Отмечаются положительные менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ; 2) Люмбальная пункция: признаки гнойного менингита – ликвор вытекает под давлением (более 180 мм водн.ст.), мутный (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка); 3) Бактериологическое исследование ликвора: выявлена Neisseria meningitidis; 4) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов, содержание в плазме крови всех классов иммуноглобулинов – в пределах нормы. Количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность – в пределах нормы. Исследование системы комплемента – резкое снижение концентрации в плазме C6-компонента комплемента. Фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов в норме.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Объясните патогенез симптомов заболевания? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит вследствие дефицита конечных компонентов активации комплемента – Селективный дефицит С6-компонента комплемента.
Отмечаются клинические признаки бактериального менингита: заболевание началось остро с повышения tотела, озноба, сильной головной боли. Отмечалась повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Объективно: Больной заторможен, с трудом отвечает на поставленные вопросы. tотела = 38,5оС; Отмечаются положительные менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, Кернига и Брудзинского.
Отмечаются лабораторные признаки менингококкового менингита: 1) Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ; 2) Люмбальная пункция: ликвор вытекает под давлением
(более 180 мм водн.ст.), мутный (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка); 3) Бактериологическое исследование ликвора: выявлена Neisseria meningitides.
Исследование иммунного статуса выявляет иммунодефицит: резкое снижение концентрации в плазме C6-компонента комплемента.
2) Патогенез: При дефиците конечных компонентов активации комплемента (С5-С9) нарушается образование Мембрано-атакующего комплекса (С5b6789). В результате у больных отмечаются тяжелые бактериальные инфекции. В частности, повышается восприимчивость к инфекциям, вызываемым Neisseria meningitidis (менингококковая инфекция).
3) Лечение менингита: антибактериальные препараты; дезинтоксикационная терапия – в/в реополиглюкин, плазма крови, альбумин, глюкозо-солевые растворы, антименингококковая плазма; дегидратационная терапия (лазикс); противосудорожная терапия (седуксен).
ЗАДАЧА5. ГУЗЕЛЬ
Мальчик, 2 лет. Госпитализирован с подозрением на пневмонию. Анамнез: С 6 месячного возраста отмечаются частые бактериальные инфекции – двусторонний гнойный конъюнктивит, отит, пиодермия. Ребенок получал амбулаторное лечение (антибиотики, симптоматическая терапия). Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизистых; tо тела = 38,3оС; значительное отставание в физическом развитии. Отмечается влажный кашель. При аускультации – в левых нижних отделах грудной клетки: ослабление дыхания, влажные хрипы. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Анализ крови: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ; 2) Ro-грамма грудной клетки: левосторонняя пневмония; 3) Бронхо-альвеолярный лаваж: выявлен Haemophilus influenzaе; 4) Иммунный статус: отсутствие в периферической крови В-лимфоцитов (низкая экспрессия CD19 и CD20), резкое снижение в плазме крови уровней IgG, IgM и IgA. Количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность, система комплемента – в пределах нормы. Фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов в норме.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки окончательного диагноза? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит вследствие недостаточности гуморального звена иммунной системы - Агаммаглобулинемия, сцепленная с X-хромосомой (болезнь Брутона).
Отмечаются характерные клинические проявления: Симптомы заболевания возникли после 3-4 месяца жизни ребенка вследствие истощения запаса материнских IgG, прошедших плацентарный барьер. Ребенок перенес рецидивирующие инфекции, вызванные пиогенными внеклеточными бактериями – гнойный конъюнктивит, отит, пиодермия. В настоящий момент диагностирована пневмония: При аускультации – в левых нижних отделах грудной клетки – ослабление дыхания, влажные хрипы; Анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ,анемия; Ro-грамма грудной клетки – левосторонняя пневмония; Бронхо-альвеолярный лаваж: выявлен возбудитель Haemophilus influenzaе.
Отмечаются характерные лабораторные проявления Болезни Брутона: Отсутствие в периферической крови В-лимфоцитов (низкая экспрессия CD19 и CD20), резкое снижение в плазме крови уровней IgG, IgM и IgA.
2) Подтверждение диагноза Болезни Брутона:
Генотипирование – выявление мутаций гена btk в X-хромосоме.
3) Принципы терапии:
Лечение пневмонии – антибиотики, муколитики, по показаниям антигистаминные препараты, витамины. Для коррекции иммунодефицита – заместительная терапия иммуноглобулинами.
ЗАДАЧА6. АЙС
Мужчина, 24 лет. Госпитализирован с жалобами на потерю веса, периодически повторяющиеся приступы диареи, кашель. Анамнез: В течение последнего года отмечает постоянные приступы диареи. Неделю назад появился мучительный кашель. Перенесенные заболевания – пневмония 2 раза (находился на стационарном лечении). Объективно: отмечается снижение массы тела (за последний год похудел на 10%). tо тела = 38,2оС. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечается сухой кашель. При аускультации в правых отделах грудной клетки: ослабление дыхания, сухие хрипы. Сердечно-сосудистая система – в пределах нормы. При пальпации отмечается болезненность живота в околопупочной области и по ходу толстой кишки. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ; 2) Ro-грамма грудной клетки: правосторонняя пневмония; 3) Бронхо-альвеолярный лаваж: выявлен Streptococcus pneumoniae; 4) Микробиологическое исследование кала: выявлен Staphylococcus aureus; 5) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов – в пределах нормы. Отмечается резкое снижение в плазме крови уровней IgG2 и IgA. Уровни IgG1, IgG3, IgG4 и IgM – в пределах нормы. Количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность, система комплемента – в пределах нормы. Фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов в норме.
Вопросы: 1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Объясните патогенез симптомов заболевания? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит вследствие недостаточности гуморального звена иммунной системы – Селективный дефицит IgG2 и IgA.
2) Патогенез: У лиц со значительным снижением IgA в раннем детском возрасте появляются симптомы заболевания – рецидивирующие инфекции дыхательных путей и ЖКТ, поскольку IgA-антитела обеспечивают защиту данных слизистых оболочек. У лиц с селективным дефицитом IgG2 имеется склонность к развитию синуситов, отитов и пневмоний, возбудителями которых являются бактерии, в состав оболочки которых входят липополисахариды (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, Pneumococci и Neisseria meningitidis).. В некоторых случаях дефицит IgAсочетается с дефицитом IgG2.
3) Принципы терапии:
Лечение пневмонии – антибиотики, муколитики, по показаниям антигистаминные препараты, витамины. Лечение энтероколита – ферментные препараты, пробиотики.
ЗАДАЧА7. АЛИНА
Мальчик, 2 месяца. Госпитализирован в связи с судорожным синдромом. Анамнез: Судороги отмечаются с первых дней жизни ребенка. Через 1 месяц после рождения у ребенка стал отмечаться цианоз кожных покровов (при кормлении грудью, при крике ребенка), появилась одышка. Объективно: Признаки сердечно-сосудистой недостаточности – периферический цианоз (наиболее выраженный в области губ, ушных раковин, ногтевых фаланг), одышка. При аускультации сердца – грубый систолический шум слева от грудины. На коже и слизистых оболочках – герпетические высыпания. У ребенка отмечаются аномалии лица (незаращение твердого неба, гипоплазия нижней челюсти). Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Эхокардиография – выявлена терада Фалло (сочетание стеноза устья легочного ствола, дефекта межжелудочковой перегородки, смещения аорты вправо и кпереди и вторично развивающейся гипертрофии правого желудочка); 2) ЭКГ – признаки гипертрофии правых отделов сердца; 3) Биохимический анализ крови – гипокальциемия и снижение уровня паратгормона; 4) Ro-грамма грудной клетки: отсутствие тени вилочковой железы; 5) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов, содержание в плазме крови всех классов иммуноглобулинов – в пределах нормы. Снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови (низкая экспрессия молекул CD3). Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов – нарушение реакции их бласттрансформации в присутствии митогена фитогемагглютинина. Система комплемента, фагоциты – в пределах нормы.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Объясните патогенез симптомов заболевания? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит вследствие недостаточности клеточного звена иммунной системы - Синдром Ди Джорджи.
Отмечаются характерные клинические проявления: 1. Гипоплазия паращитовидных желез обуславливающая развитие первичного гипопаратиреоза. Отсутствие паратгормона приводит к гипокальциемии. В результате резко увеличивается нервно-мышечная возбудимость (возникает судорожный синдром); 2. Пороки сердца и крупных сосудов (тетрада Фалло) приводящие к тяжелой сердечной недостаточности; 3. Гипоплазия вилочковой железы (тимуса), приводящая к резкому снижению количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности. В результате отмечаются оппортунистические инфекции, вызванных вирусами (вирус простого герпеса).
У ребенка отмечаются характерные аномалии лица (незаращение твердого неба, гипоплазия нижней челюсти).
Отмечаются характерные лабораторные проявления: Эхоардиография – тетрада Фалло; Биохимический анализ крови – Гипокальциемия и снижение уровня паратгормона; Ro-грамма грудной клетки:– отсутствие тени вилочковой железы; Характерный иммунодефицит: снижение в периферической крови количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности.
2) Патогенез: Генетически дефект связан с мутациями 22-й хромосомы. В результате органы, развивающиеся из 3-го и 4-го глоточных карманов, имеют серьезные функциональные нарушения – паращитовидные железы, сердце и крупные сосуды, тимус.
3) На первый план выступает лечение гипопаратиреоза и пороков сердечно-сосудистой системы. Для лечения герпетической инфеции – противовирусные препараты.
ЗАДАЧА8. КАТЯ
Мальчик, 4 года. Госпитализирован с жалобами на непрекращающиеся в течение последнего месяца болезненные ощущения в ротовой полости, а также боли в животе и диарею в течение последних 2-х месяцев. Анамнез: родился доношенным от нормальной беременности; мед. отводов от профилактических прививок не было; в 9 месяцев перенес пневмонию; в течение первых 2-х лет жизни перенес отит (2 раза), острый бронхиолит (2 раза); в 3года перенес ангину (2 раза). Объективно: выявлены множественные язвы ротовой полости, увеличение небных миндалин, гнойные выделения из носовых ходов. tотела = 38,2оС; Отмечается вздутие живота, при пальпации – болезненность в околопупочной области и по ходу толстой кишки. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы – в норме. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ; 2) Мазки из ротовой полости, носовых ходов: выявлен возбудитель Streptococcus pneumoniae; 3) Микроскопия кала: выявлен возбудитель Сryptospoidium; 4) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов – в норме. В плазме отмечается повышенный уровень IgM-антител и отсутствуют антитела других классов. Количество Т-лимфоцитов – в пределах нормы. Отсутствие экспрессии на Т-лимфоцитах молекулы CD40L (CD154). Система комплемента, фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов – в норме.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Объясните патогенез симптомов заболевания? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Первичный иммунодефицит вследствие недостаточности клеточного звена иммунной системы - Гипер-IgM синдром. Отмечаются характерные клинические проявления: в анамнезе – рецидивирующие инфекции, вызванные пиогенными бактериями – отит, бронхиолит, ангин, пневмония. Объективно: выявлены множественные язвы ротовой полости (стоматит), увеличение небных миндалин (тонзиллит), энтероколит (диарея, болезненность живота в околопупочной области и по ходу толстой кишки). Отмечаются характерные лабораторные проявления: Общий анализ крови: бактериальное воспаление (нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ); Мазки из ротовой полости, носовых ходов: выявлен Streptococcus pneumoniae; Микроскопия кала: выявлен Сryptospoidium. Выявлены иммунологические признаки Гипер-IgM синдрома: в плазме отмечается повышенный уровень IgM-антител и отсутствуют антитела других классов. Отсутствие экспрессии на Тлимфоцитах молекулы CD40L (CD154)
2) Патогенез: Причина заключается в нарушении экспрессии на Т-лимфоцитах молекулы CD40L (CD154). Данная молекула является лигандом рецептора CD40 на поверхности В-клеток. В результате от Th2-хелпера к В-клетке не передается ко-стимулирующий сигнал, ответственный за переключение синтеза иммуноглобулинов с IgM на IgG или IgA. IgM-антитела имеют низкое сродство к антигену, поэтому у больных отмечается ослабление гуморального иммунитета. Возникают рецидивирующие инфекции, вызванные пиогенными бактериями.
3)Принципы терапии: заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов в сочетании с антибактериальными и противопротозойными препаратами. Показана трансплантация костного мозга
ЗАДАЧА9. ВЕСАЛЯ, ИЛЬЗИРА
Мальчик, 3 месяца. Поступил с жалобами на слабость, потерю аппетита, кашель, лихорадку (tотела = 38,4оС), диарею. Анамнез: родился доношенным от нормально протекавшей беременности; с рождения беспокоят симптомы ОРВИ (кашель, насморк, лихорадка). В 2 месяца перенес пневмонию (находился на стационарном лечении, получал антибиотикотерапию). Спустя 1 месяц – вновь появился кашель, лихорадка, общая слабость, приступы диареи в связи с чем ребенок и был госпитализирован. Объективно: Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Отставание в физическом развитии. tотела = 38,4оС. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечается влажный кашель. При аускультации – в правых нижних отделах грудной клетки: ослабление дыхания, влажные хрипы. Отмечается вздутие живота. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови: анемия, лимфоцитопения; 2) Ro-грамма грудной клетки: правосторонняя пневмония; 3) Бронхо-альвеолярный лаваж: выявлен Pneumocystis carinii; 4) Микроскопия кала: выявлен Сryptospoidium; 4) Иммунный статус: количество В-лимфоцитов – в пределах нормы. Резкое снижение в плазме крови всех антител. Резкое снижение в периферической крови Т-лимфоцитов (низкая экспрессия молекул CD3) и NK-клеток (низкая экспрессия молекул CD16 и CD56). Система комплемента, фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов – в норме.
Вопросы: 1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Объясните патогенез симптомов заболевания? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ: 1) Иммунодефицит вследствие комбинированных дефектов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: сцепленный с Х-хромосомой тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД ‒ фенотип T-B+NK-).
2) Основу патогенеза составляют мутации генов. кодирующих общую -цепь рецепторов цитокинов (ИЛ-2, -7, -15 и др.). Вследствие указанного дефекта нарушается развитие преимущественно Т- лимфоцитов и NK-клеток, так как они не воспринимают сигналы перечисленных цитокинов, являющихся важными факторами роста. Развитие В-лимфоцитов не нарушено. Тем не менее, В- лимфоциты не способны вырабатывать антитела из-за отсутствия межклеточных взаимодействий с Т-лимфоцитами.
3) Принципы терапии: проводится заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов в сочетании с антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, противопротозойными препаратами. Показана трансплантация костного мозга.
ЗАДАЧА10. НАСТЯ, МИЛЯ
Мальчик, 6 лет. Госпитализирован с жалобами на кашель, лихорадку, головную боль. Анамнез: с 3-летнего возраста беспокоят заболевания органов дыхания (перенес бронхит, пневмонию), гайморит. Тогда же стали отмечаться неврологические нарушения – расстройства походки и равновесия, прогрессирующие снижение интеллекта, расстройства речи. Состоит на учете у невролога. Объективно: Задержка умственного развития, нарушения походки. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. На конъюнктивах, коже лица отмечаются телеангиэктазии («сосудистые звездочки»). tотела = 38,5оС Отмечается сухой кашель. При аускультации – в левых отделах грудной клетки: ослабление дыхания, сухие хрипы. Сердечно-сосудистая система, органы брюшной полости – в пределах нормы. Лабораторное и инструментальное исследование: 1) Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ; 2) Ro-грамма грудной клетки: левосторонняя пневмония; 3) Бронхо-альвеолярный лаваж: выявлен Haemophilus influenzaе; 4) Эндоскопия гайморовых пазух: хронический гайморит – признаки воспаления и гипертрофии, выявлен Streptococcus pneumoniae; 5) Иммунный статус: В-лимфоциты в пределах нормы. Резкое снижение в плазме крови иммуноглобулинов IgA, IgG, IgE. Резкое снижение в периферической крови Т-лимфоцитов (низкая экспрессия молекул CD3). Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов – нарушение реакции их бласттрансформации в присутствии митогена фитогемагглютинина. Система комплемента, фагоцитирующая и метаболическая активность (НСТ-тест) нейтрофилов и моноцитов – в норме.
Вопросы:
1) Какой тип иммунодефицита имеется у больного? 2) Дополнительные исследования для постановки окончательного диагноза? 3) Принципы терапии заболевания?
ОТВЕТ:
1) Первичный иммунодефицит вследствие комбинированных дефектов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы - Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).
Отмечаются характерные