Репозиция костных отломков.

Общие сведения о переломе. Классификация переломов костей.

Переломы – это патологическое состояние, при котором возникает деформация костей под действием повреждающего фактора, по силе превышающего прочность костной ткани.

Классификация

По причине возникновения различают переломы:

- травматические – возникают при воздействии интенсивного травмирующего фактора на здоровые кости с достаточной степенью прочности;

- патологические – возникают при воздействии травмирующего фактора незначительной повреждающей силы на патологически измененные кости с низким потенциалом прочности.
По сообщению костных отломков с окружающей средой различают переломы:

- открытые – сопровождаются повреждением внешних покровов;

- закрытые – возникают без образования раны.

Закрытые переломы бывают:

· неполные – формируются по типу трещины без смещения отломков кости;

· полные – характеризуются полным отделением концов кости и смещением в разные стороны;

· единичные – травма одной кости;

· множественные – травма нескольких костей;

· сочетанные – возникновение костного дефекта в результате влияния различных негативных факторов (механических, радиационных, химических);

комбинированные – травмы скелета сочетаются повреждением висцеральных органов.
По локализации дефекта кости выделяют такие виды переломов:

· формирование в нижней, средней или верхней трети кости (при травмах трубчатых костей);

· вколоченные или импрессионные (при травмах губчатых костей, например, позвонков);

· диафизарные (расположены между концами трубчатых костей);

· метафизарные (расположены около суставов);

· эпифизарные (расположены в полости сустава);

эпифизиолиз (в зоне роста кости в детском возрасте).
В зависимости от формы линии дефекта кости выделяют такие виды переломов:

· косые,

· поперечные,

· продольные,

· винтовые,

· оскольчатые.

Основными симптомами перелома являются: 1) боль, 2) нарушение функции органа, 3) деформация и укорочение конечности, 4) ненормальная подвижность кости, 5) крепитация.

Осложнения переломов:

1. Статические нарушения со стороны костной ткани (отсутствие или неправильное заживление, деформация или укорочение ноги, образование ложного сустава).

2. Нарушения со стороны мягких тканей (ухудшение кровотока и иннервации, атрофия мышц, кровотечения).

3. Местное инфицирование в участке повреждения (рана, кости) или распространение инфекции по организму (сепсис).

Исходы сращения переломов:

· полное восстановление анатомического строения и функции поврежденной ноги или части тела;

· полное восстановление анатомического строения с ограничением функциональных возможностей;

· неправильное сращение костей с нарушением функции конечности или части тела (деформация, укорочение конечности);

несращение костных отломков с образованием ложного сустава.
2. Особенности лечения открытых и закрытых переломов.

Принципы лечения:

1). Правильное оказание первой помощи.

2). Своевременная диагностика перелома (с обязательным рентгенографическим исследованием).

3). Ранняя репозиция костных отломков.

4). Надежная фиксация репонированных ко­стных отломков до наступления сращения.

5). Проведение мероприятий, способствующих сращению костных отломков.

6). Комплексное функциональное лечение.

Первая помощь при переломах заключается в выполнении транспортной иммобилизации. При кровотечении проводят его временную остановку. При от­крытых переломах на рану накладывается асептическая по­вязка.

Для профилактики травматического шока выполня­ется обезболивание (промедол, пантопон подкожно). После этого необходимо доставить больного в лечебное учреждение.

Репозиция костных отломков.

Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.

1). Одномоментная репозиция перелома проводится как мож­но раньше, до развития отека. Со­поставление костных отломков осуществляется либо вруч­ную, либо с помощью специальных аппаратов (Иванова, Со­коловского). Это закрытая репозиция. По определенным показаниям выполняется сопоставление костных отломков оперативным путем - открытая репозиция ("кровавая").

Необходимым условием успешного репонирования отломков является анестезия области пе­релома и расслабление мышц этой зоны.

Противопоказания для одномоментной ре­позиции:

1). Шок,

2). Декомпенсированная кровопотеря

3). Жизненная необходимость проведе­ния оперативного вмешательства по поводу травмы органов живота и груди, а также по поводу внутричерепной гемато­мы.

В этом случае используется временная лечебная иммоби­лизация перелома с помощью гипсовой лонгеты или про­стейших аппаратов для чрезкостного остеосинтеза.

Фиксация костных отломков заключается в длительном удержании отломков в состоянии адекватного сопоставления. При этом обеспечивается непод­вижность и хороший контакт отломков, а также возможность активных движений конечности для предупреждения атрофии мышц и расстройств кровообращения. В зависимости от ис­пользуемого способа удержания отломков в репонированном состоянии выделяют четыре метода лечения переломов: гип­совыми повязками, постоянным вытяжением, внутриочаговым остеосинтезом металлическими конструкциями и внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом.

Лечение переломов гипсовой повязкой. Для этого используются беспро­кладочный гипсовый материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой.

Противопоказаниями для применения гипсовых повязок являются наличие флегмоны в области перелома, в том числе анаэробного происхождения, и выраженный отек тканей.

В ряде случаев используются повязки из термопластиче­ского материала. Главным их преимуществом является бы­строе затвердевание, гигиеничность (можно мыть) и легкость самой повязки.

Классическим консервативным методом лечения перело­мов является постоянное липкопластырное и скелетное вытя­жение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяже­ние применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.

Более удобным и надежным считается вытяжение с помо­щью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.

Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации от­ломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к тулови­щу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).

Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость - при переломах голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществ­ляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для лик­видации смещений отломков под углом и по ширине реко­мендуется использование бокового скелетного вытяжения.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытя­жения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репози­ции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мо­золи до достижения достаточной консолидации констатиру­ется третья фаза - репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Очаговый остеосинтез

При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические кон­струкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.

Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает ис­пользование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изго­тавливаются из различного металла. Перспективными счита­ются титановые стержни. Этот материал прочен, не подверга­ется коррозии. В то же время такие стержни можно модели­ровать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.

Очаговый остеосинтез может осуществляться также с по­мощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой ос­теосинтез иногда называют экстраоссальным остеосинтезом.

Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) ис­пользуют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонги­озные винты предназначены для фиксации отломков при пе­реломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллео­лярные винты применяются для остеосинтеза перелома клю­чицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ ле­чения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разрабо­тал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечива­ется прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конеч­ности. Данный метод лечения используется при лечении раз­личных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он по­казан при разработке контрактур в суставах и для роста кос­ти.

Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хоро­шего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупно­сти с определенными трудностями освоения методики лече­ния составляют отрицательную сторону данного способа.