ЧАСТЬ 1: НАЛОГОВОЕ РЕЗИДЕНТСТВО И НАЛОГОВЫЙ НОМЕР
Каждая страна/юрисдикция имеет собственные правила установления налогового резидентства. B целях главы 20.1 НК РФ информация касательно критериев налогового резидентства различных стран/юрисдикций размещена на веб-сайте ОЭСР (https://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/).
1. Вы имеете налоговое резидентство какой-либо страны/юрисдикции?
Да Нет. „ Перейдите к части 2 «Признаки США»
2. Клиент может являться налоговым резидентом в нескольких странах/юрисдикциях. Пожалуйста, отметьте все страны/юрисдикции, налоговым резидентом которых Вы являетесь:
| Страна/юрисдикция налогового резидентства | ИНН/TIN (аналог)[4] | Если ИНН/TIN не предоставлен, то укажите причину (A, B или C)4. | |
Если Вы является налоговым резидентом в более чем трех странах/юрисдикциях, используйте дополнительный лист.
Если у Вас нет данных по ИНН/TIN (или его аналога), то укажите в таблице одну из причин (A, B или C).
Причина A: Страна/юрисдикция налогового резидентства владельца счета не присваивает ИНН/TIN.
Причина B: Владелец счета не может по иным причинам получить ИНН/TIN или его аналог (пожалуйста, опишите причину отсутствия ИНН/TIN).
Причина C: Указывать ИНН/TIN не обязательно (данную причину можно указать только в случае, если органы указанной страны налогового резидентства не требуют раскрытия ИНН/TIN).
Если вы выбрали Причину B, уточните, почему TIN не может быть получен (по каждой стране/юрисдикции):
ЧАСТЬ 2: ПРИЗНАКИ США
| 1.Являетесь ли Вы гражданином США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств)? | да | нет | |
| 2.Имеете ли Вы разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»)? | да | нет | |
| 3.Соответствуете ли Вы критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (смотрите Примечание)? | да | нет | |
| 4.Является ли местом Вашего рождения территория США? | да | нет | |
| 5.Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес в США? | да | нет | |
| 6.Есть ли у Вас номер контактного телефона и/или факса на территории США? | да | нет | |
| 7.Предоставляли ли Вы Банку ГПБ (АО) заявление/инструкцию/платежное поручение на перевод средств на счет в США без дополнительного акцепта[5]? | да | нет | |
| 8.Предоставляли ли Вы доверенность на распоряжение своим счетом лицу с американским адресом[6]? | да | нет | |
| 9.Являетесь ли Вы налоговым резидентом США (для ответа на вопрос посмотрите Примечание): |
| ДА, я являюсь налоговым резидентом США | НЕТ, я не являюсь налоговым резидентом США. „ Перейдите к части 3 |
ВАЖНО: Если Вы ответили на вопрос 9 «Да», для завершения идентификации в целях соблюдения требований FATCA[7] Вам необходимо дополнительно заполнить форму самосертификации налогового резидента США (W-9).
ЧАСТЬ 3: ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
(1) Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей форме, являются достоверными и полными.
(2) Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений о себе в соответствии с применимым законодательством.
(3) В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, я предоставлю обновленную информацию Банку ГПБ (АО) не позднее15 календарных дней с момента изменения сведений.
(4) Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления Банку ГПБ (АО) в течение 15 рабочих дней информации, запрашиваемой Банком ГПБ (АО) в целях соблюдения требований Федерального закона №173-ФЗ, Банк ГПБ (АО) имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом №173-ФЗ.
(5) Я понимаю, что в случае отказа от предоставления информации о налоговом резидентстве по запросу Банка, связанному с выполнением мероприятий в соответствии с положениями главы 201 Налогового кодекса Российской Федерации, а также в случае предоставления неполной информации (в частности, в случае непредоставления идентификационного номера налогоплательщика или его аналога) или заведомо неверной информации, Банк вправе отказаться от заключения со мной нового договора или отказаться от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по существующему договору или расторгнуть в одностороннем порядке существующий договор в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
(6) В случае утвердительного ответа на любой из вопросов 1-3 или 9 Части 2 я даю согласие Банку ГПБ (АО) на предоставление Банком ГПБ (АО) Уполномоченным органам РФ (ФНС, Росфинмониторинг, Банк России), Налоговой Службе США (в том числе и трансграничную передачу) данных обо мне, необходимых для заполнения установленных Уполномоченными органами РФ и Налоговой Службой США форм отчетности.
(7) В случае утвердительного ответа на любой из вопросов 1-3 или 9 Части 2 я даю согласие Банку ГПБ (АО) на предоставление Банком ГПБ (АО) (в том числе и трансграничную передачу) иностранным налоговым агентам, уполномоченным Налоговой Службой США на удержание иностранных налогов и сборов, данных обо мне, необходимых в целях соблюдения требований FATCA.
| Дата | |||
| ДД | ММ | ГГГГ |
(подпись)
Примечание:
Уважаемый Клиент, для целей корректного заполнения отдельных полей данной формы просим Вас проанализировать дополнительную информацию.