КАРТА
«……» _________________________ 20 … г.
1. Номерфельдшера по приему вызова ____________________________
2. Номер станции(подстанции), отделения ________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи___________________________
4. Время (часы, минуты):
| приема вызова | передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи | выезда на вызов | прибытия на место вызова | начало транспор-тировкибольного | прибытия в медицинскую организацию | окончания вызова | возвращения на станцию (подстанцию, отделение) | затраченное на выполнения вызова |
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район __________ город/село _________ фамилия _______________
населенный пункт __________ имя ___________________
улица _____________________ отчество _______________
дом _____ корп. _____ кв. ______ комн._____ возраст ___________ лет/месяцев/дней
подъезд _____ код подъезда _____ этаж _____ Пол: м ж
7. Кто вызвал ____ № телефона вызывающего ____ Место работы ____________
8. Фельдшер, принявший вызов ______________ Серия и номер документа, удостоверяющего
9. Фельдшер, передавший вызов ____________ личность (при наличии)_______________
10. Место регистрации больного: житель города; сельской местности; приезжий;
другое (указать) ______________.
11. Социальное положение больного: работающий; дошкольник; учащийся;
безработный; беженец; временно неработающий; пенсионер; военнослужащий;
осужденный; без определенного места жительства; другое (указать) ____________________.
12. Повод к вызову:
несчастный случай; острое внезапное заболевание;
обострение хронического заболевания;
патология беременности; роды; плановая перевозка; экстренная перевозка;
другое (указать) _______________________________________________________
13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады; в в пути.
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
- станция (подстанция, отделение); по телефону; по рации.
15. Причины выезда с опозданием:
отсутствие: транспорта; врача; фельдшера; бригады соответствующего профиля;
другое (указать) ________________.
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: врач; один фельдшер; два фельдшера
санитар; водитель.
17. Место вызова: улица; квартира; рабочее место; общественное место;
медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть);
школа; дошкольное учреждение; федеральная автомобильная трасса;
другое (указать) _________________________________________________________.
18. Причина несчастного случая: криминальная; дорожно-транспортное происшествие;
травма: производственная, сельскохозяйственная, бытовая, спортивная;
отравление; утопление; суицид; пожар; другая (указать) __________________.
19. Наличие клиники опьянения: да; нет
20. Жалобы: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
21. Анамнез ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое;
агональное; смерть
Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное
Сознание:ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное).
Менингеальные знаки: есть; нет
Зрачки:нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет
Нистагм: есть; нет
Реакция на свет: есть; нет
Кожные покровы:обычные (нормальные); бледные; гиперемированные;
желтушные; сухие
Акроцианоз: есть; нет
Мраморность: есть; нет
Отеки: есть; нет локализация ________________________________________
Сыпь: есть; нет локализация ________________________________________
Дыхание:везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное; отсутствует
Хрипы: нет; сухие; влажные
Одышка:инспираторная; экспираторная; смешанная
Органы системы кровообращения
Тоны сердца:ритмичные; аритмичные; ясные; глухие
Шум: систолический; диастолический; трение перикарда
Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения;
нитевидный; отсутствует
Органы пищеварения
Язык: влажный; сухой; чистый; обложен
Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный;
участвует в акте дыхания:да;нет
Симптомы раздражения брюшины: да; нет
Печень: увеличена; не увеличена
Мочеиспускание _______________________________________________________________
Стул _________________________________________________________________________
Другие симптомы ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Рабочее АД ___________________ мм. рт.ст. АД___________________ мм. рт.ст.
Пульс _____________________ударов в минуту ЧСС __________________ в минуту
ЧД _______________________ в минуту Т _________________________оС
Пульсоксиметрия ________________________, глюкометрия ______________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) ____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) _________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
23. Диагноз ____________________________ код по МКБ-10 _________________________
______________________________________________________________________________
24. Осложнения: клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия;
отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия;
нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность;
синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение;
суицидальный настрой ; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать) ____________________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
7 осложнение устранено; улучшение; без эффекта
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД _______________________ мм. рт.ст. ЧСС __________________ в минуту
пульс _____________________ударов в минуту Т _____________________ оС
ЧД _______________________ в минуту
пульсоксиметрия ________________________, глюкометрия ______________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
_____________________________________________ _____________________
(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)
_____________________________________________ _____________________
(Ф.И.О, должность медицинского работника, предоставившего (подпись)
информацию и получившего согласие
на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_____________________________________________ _________________________
(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)
_____________________________________________ __________________________
(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего (подпись)
отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего
возможные последствия и осложнения отказа)
31.Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______ __________ 20 … г. в ______ часов.
(число) (месяц)
__________________________________ ________________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
_______________________________ ________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скороймедицинской помощи:
улучшение; без эффекта; ухудшение;
33. Больной:
нуждается в активном выезде через __________ часов;
подлежит активному посещению врачом поликлиники № __________________________;
другое (указать) ________________________________________________________________
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
перенесен: на носилках; на других подручных средствах, передвигался самостоятельно
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
оказана помощь, больной оставлен на месте;
доставлен в травматологический пункт;
доставлен в больницу № ___________, время приема больного: «____» час «____» мин.; диагноз приемного отделения: _____________________________________________________, подпись дежурного врача ____________;
передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи № ___ в «___» час. «______» мин;
отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в «___» час. «______» мин;
смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в «___» час. «______» мин;
Безрезультатный выезд:
больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра);
- адрес не найден; ложный вызов;
смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в «___»час. «______» мин;
- больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи;
- вызов отменен;
- пациент практически здоров
36. Километраж выезда _________________________
37. Примечания _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)