Форма 112
Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
Руководителю КУ «Центр социальных выплат Югры» (филиала)
____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа
Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________________________________
Адрес_______________________________________________________________________ телефон___________________
Документ, удостоверяющий личность, гражданство _________________________________________________________
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан: |
|
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ:
ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 1,5 до 3-х лет ________________________________
ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 3-х до 4-х лет ________________________________
К заявлению ПРИЛАГАЮ (в случае первичного обращения):
| № п/п | Перечень документов | Количество листов |
| копия документа, удостоверяющего личность, гражданство | ||
| копия свидетельства о рождении/документа, удостоверяющего личность (для детей старше 14 лет) | ||
| справка о составе семьи с места жительства | ||
| копия постановления об установлении над ребенком опеки (попечительства) | ||
| документ, подтверждающий гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается |
Дополнительно ПРИЛАГАЮ:
| № п/п | Перечень документов | Количество листов |
| о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет) | ||
| выписка из военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы) (для лиц, проходящих военную службу по контракту, проходящих службу в качестве лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и находящихся в отпуске по уходу за ребенком) | ||
| выписка из трудовой книжки (для неработающих граждан, осуществляющих уход за ребенком) | ||
| об обучении по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования (для граждан, обучающихся по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования, осуществляющих уход за ребенком) | ||
| о невозможности посещения ребенком государственного или муниципального образовательного учреждения, реализующего основную общеобразовательную программу дошкольного образования, по медицинским показаниям (по заключению врачебной комиссии) (в случае, если ребенок не может посещать государственное или муниципальное образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования) | ||
| свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии) |
· Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в пятидневный срок сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (ежемесячных пособий на детей).
· Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки (ежемесячной денежной выплаты). Со сроками перерегистрации ознакомлен (а).
· Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного (единовременного) пособия на счет:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер счета отделения Сберегательного банка Российской Федерации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)
«____»____________20____г. ___________________________
(подпись заявителя)
| Регистрационный номер | Дата приема | Подпись специалиста | Расшифровка подписи |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------