Более детальный анализ изменений гемодинамики и внешнего дыхания проведен у 104 больных из 1656 больных, которым проведены лапароскопические операции. Эти больные были разбиты на четыре группы и им проведены расширенные исследования гемодинамики, внешнего дыхания, кислотно-щелочного равновесия. выявление частоты клинической гипотермии, наклонности к тромбозам и тромэмболиям и развитие в послеоперационном периоде плече-лопаточного синдрома.
Первая группа из 12 больных, произведена ЛХЭ, объединяющим фактором был возраст до 60 лет и больные не имели сопутствующих заболеваний.
Вторая группа из 10 больных в возрасте от 56 до 65 лет и не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний. Расчет гемодинамики производился по эхокардиограмме, выполненной до и после наложения КОП прямо на операционном столе. В это же время у них измерялся с помощью УЗИ диаметр нижней полой вены и бедренных вен.
Третья группа- 40 больных с хроническим холециститом, оперированные лапароскопически под максимальным ВБД.
Четвертая группа- 32 больных старше 60 лет, имеющие сопутствующие заболевания и высокий кардиологический и респираторный риск.ЛХЭ выполнялась под минимальным ВБД с лифтинговым вспоможением.
В первую очередь мы постарались исследовать характер изменении гемодинамикии и внешнего дыхания в зависимости от скорости наложения КОП. Эти исследования проведены у 104 больных, которые разделены на четыре группы. В каждой группе больных выбрано по 5 больных, которым КОП накладывался со скоростью 1мм рт. ст. в 10 секунд. При такой скорости введения газа максимальное давление(15 мм рт ст) в брюшной полости достигается за 2 минуты и 30-40 секунд. А минимальное внутрибрюшное давление (3-6 мм рт ст) достигается за одну минуту. Эти исследования проведены при тщательном контроле за параметрами гемодинамики и внешнего дыхания. Таким образом, обследовано 20 больных. 10 больным ВБД поднималось до 14-15 мм рт ст и 10 до-6 мм рт ст. У 52 больных наложение КОП до максимального ВБД достигалась со скоростью 1 мм рт.ст за 20 секунд, что равнялось 5 минутам. У 32 больных наложение КОП до минимального давления ВБД достигалось со скоростью 1 мм рт ст за 20 секунд, что равняется 2-3 минутам.
Исследование проводилось после того как больному был дан эндотрахеальный наркоз. Вводный наркоз, после обычной премедикации осуществлялся калипсолом, а анальгетический эффект достигался использованием центрального аналгетика фентанила и закиси азота Процентное содержания закиси азота во вдыхаемой смеси составляло до 50%.У этой группы больных коррекция гемодинамики и внешнего дыхания проводились только после измерения параметров. Критических состояний в момент эксперимента не наблюдалось.
На рис №2 представлены результаты исследования параметров гемодинамики в зависимости от скорости достижения рабочего ВБД.
Рис №2 Изменение параметров гемодинамики в зависимости от скорости наложения карбооксиперитонеума.
На рис №3 представлено изменение гемодинамики в зависимости от скорости наложения КОП у четырех групп больных.
Анализ полученных данных красноречиво свидетельствует, что во всех группах высокая скорость наложения КОП приводит к серьезным нарушениям гемодинамики. У 2 больных 3 группы и 3 больных 4 группы отмечено кратковременная аритмия зарегистрированная на ЭКГ. (рис ЭКГ).
Анализ истории болезни двух наших больных оперированных в 1993 и 95 года и у которых во время наложения КОП возник колапс и сердечная синкопа показал, что с момента интубации до возникновения осложнения прошло у одной больной 7 минут, у другой 12 минут. Указаний с какой скоростью накладывался КОП нет, но можно предположить,что было быстрое введение СО2. Проведенные мероприятия быстро восстановили сердечную деятельность, но операции были отложены. Затем одна из них оперирована лапароскопически без всяких осложнений. Другая больная не оперирована из-за высокого кардиологического риска.
Наши исследования подтвердили зависимость степени изменений гемодинамики от величины ВБД. Так в четвертой группе эти изменения носили минимальный характер, несмотря на то, что эта группа больных относилась к группе повышенного анестезиологического и операционного
риска. Это пожилые пациенты с наличием сопутствующих заболеваний.
Кроме подтверждения общеизвестного факта, что степень гемодинамических расстройств пропорциональна величине ВБД, мы разработали критерии перехода к открытой операции или к лифтинговому
вспоможению с минимальным ВБД в зависимости от состояния гемодинамики в первые минуты после достижения максимального рабочего давления в брюшной полости. Тахикардия выше 110-120 ударов в минуту, снижение ССД ниже 90 мм рт ст.,увеличение минутного объема сердца до 4 литров и снижение ОПСС до цифр ниже 2000 дин см, рост потребности миокарда в кислороде более 125 и высокое значение индекса вегетативной рективности и длительным показателем“разворачиваемости операции”.”Показатель разворачиваемости” лапароскопической операции определялся следующим образом: если в течении 40-50 минут лапароскопически не выполнены основные этапы мобилизации и не начат основной этап операции, то это являлось полохим прогностическим признаком возможных расстройств центральной гемодинамики и газообмена. И это являлось показанием к выполнению операции под минимальным давлением и ли даже к конверсии “по благоразумию”