ОПО
| 1.1. Полное наименование ОПО | |
| 1.2. Место нахождения (адрес) ОПО | |
| 1.3. Код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований - места нахождения ОПО (ОКТМО) |
2. Признаки опасности ОПО и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V» признаки ОПО)
| 2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, предусмотренных пунктом 1 приложения 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ в количествах, указанных в приложении 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 2.2. Использование оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: | |
| а) пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии) | |
| б) воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия | |
| в) иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля | |
| 2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов (за исключением лифтов, подъемных платформ для инвалидов), эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог, фуникулеров | |
| 2.4. Получение, транспортирование, использование расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава 500 килограммов и более | |
| 2.5. Ведение горных работ (за исключением добычи общераспространенных полезных ископаемых и разработки россыпных месторождений полезных ископаемых, осуществляемых открытым способом без применения взрывных работ), работ по обогащению полезных ископаемых | |
| 2.6. Осуществление хранения или переработки растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться, возгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также осуществление хранения зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию |
Класс ОПО и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком «V» один из классов опасности, установленный
в соответствии с приложением 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
| 3.1. ОПО чрезвычайно высокой опасности | I класс |
| 3.2. ОПО высокой опасности | II класс |
| 3.3. ОПО средней опасности | III класс |
| 3.4. ОПО низкой опасности | IV класс |
4. Классификация ОПО:
(отметить в правом поле знаком «V»)
| 4.1. ОПО бурения и добычи нефти, газа и газового конденсата, указанные в пункте 3 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.2. ОПО газораспределительных станций, сетей газораспределения и сетей газопотребления, предусмотренные пунктом 4 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.3. ОПО, предусмотренные пунктом 5 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.4. ОПО, предусмотренные пунктом 6 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.5. ОПО, предусмотренные пунктом 7 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.6. ОПО, предусмотренные пунктом 8 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.7. ОПО, предусмотренные пунктом 9 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| 4.8. Наличие факторов, предусмотренных пунктом 11 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ | |
| на землях особо охраняемых природных территорий | |
| на континентальном шельфе Российской Федерации | |
| во внутренних морских водах, территориальном море или прилежащей зоне Российской Федерации | |
| на искусственном земельном участке, созданном на водном объекте, находящемся в федеральной собственности |
5. Виды деятельности, на осуществление которых требуется получение лицензии
для эксплуатации ОПО
(отметить в правом поле знаком «V» лицензируемые виды деятельности)
| 5.1. Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности | |
| 5.2. Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения |
Заявитель
| 6.1. Полное наименование заявителя | |
| 6.2. Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
| 6.3. Должность руководителя | |
| 6.4. Ф.И.О. руководителя | |
| 6.5. Подпись руководителя | |
| 6.6. Дата подписания руководителем |
М.П.
Реквизиты ОПО и территориального органа Ростехнадзора
| 7.1. Регистрационный номер | |
| 7.2. Дата регистрации | |
| 7.3. Дата перерегистрации | |
| 7.4. Полное наименование территориального органа Ростехнадзора | |
| 7.5. Должность уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора | |
| 7.6. Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора | |
| 7.7. Подпись уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора | |
| 7.8. Дата подписания уполномоченным лицом территориального органа Ростехнадзора |
М.П.
Сведения о составе ОПО
| № п/п | Наименование площадки, участка, цеха, здания, сооружения, входящих в состав ОПО 1 | Краткая характеристика опасности 2 | Наименование, тип, марка, модель (при наличии), регистрационный или учетный № (для подъемных сооружений и оборудования, работающего под давлением, подлежащего учету в регистрирующем органе), заводской № (в случае наличия) технического устройства, наименование опасного вещества, взрывоопасные пылевоздушные смеси 3 | Проектные (эксплуатационные) характеристики 4, дата изготовления, дата ввода в эксплуатацию | Числовое обозначение признака опасности 5 |
__________________
1 Указываются конкретные наименования производственных площадок, участков, цехов, зданий и сооружений организации, учитываемых в составе ОПО.
2 Указывается конкретная характеристика опасности в соответствии с приложением 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
3 Указывается наименование (марка), количество технических устройств, зданий
и сооружений, эксплуатируемых на этих площадках, их заводской номер (при наличии), регистрационный или учетный номер (для подъемных сооружений
и оборудования, работающего под давлением, подлежащего учету в регистрирующем органе),
а также наименование опасного вещества, взрывоопасные пылевоздушные смеси.
4 Указываются характеристики технических устройств, зданий и сооружений,
год ввода их в эксплуатацию, а также объем резервуаров или емкостей, регламентирующих, количество опасного вещества, его характеристика (взрывопожароопасный, токсичный, высокотоксичный), производительность в сутки.
5 Указываются числовые коды признаков опасности, выявленных при идентификации,
в соответствии с подпунктами 2.1 - 2.6 настоящего приложения.
______________