Развитие нейропсихологической диагностики существен-
но расширило диапазон ее применения не только в научных
исследованиях, но и в различных областях клинической
практики. С одной стороны, это связано с необходимостью
получения дополнителыюй информации о взаимосвязи кли-
нических проявлений болезни и особенностей патологии
мозга, с другой — с разработкой новых сенсибилизированных
методов нейропсихологической диагностики, введением в
нейропсихологическое исследование принципов стандартиза-
ции и квантификации. Применение стандартных наборов ней-
ропсихологических методик и системы оценивания результа-
тов эксперимента (независимо от того, какие используются
приемы квантификации) позволяют осуществлять более широ-
кие сравнительные исследования нарушения ВПФ и их моз-
говых механизмов прежде всего на основе анализа клинико-
психологических соотношений. Например, при оценке сравни-
тельной эффективности и объективности нейропсихологи-
ческой, нейрофизиологической и лучевой диагностики анали-
зируемые материалы должны отвечать требованиям соотнесен-
ности признаков, выраженных в стандартных критериях.
Такой подход закономерен, он отражает переход от описа-
нии отдельных результатов нейропсихологического экспери-
мента к анализу закономерностей, к большей строгости и об-
щности аиализируемых понятий в контексте многомерной
клинической диагностики поражений мозга, особенно при уче-
те эффективности различных видов лечения и реабилитации
больных.
В этой главе приводятся материалы, отражающие опыт
применения сенсибилизированных нейропсихологических ме-
тодик для исследования ВПФ у больных с различными фор-
мами эпилепсии, шизофреническим дсфектом и эффективным
психозом.
5.1. Нарушения ВПФ у больных с различными
формами эпилепсии
На протяжении многих десятилетий эпилепсия рассматри-
вается как весьма распространенное, пограничное нервно-пси-
хическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полимор-
фной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря
на очевидные успехи лекарственного и хирургического лече-
ния. Эпидемиологические исследования в различных странах
показывают, что частота встречаемости эпилепсии в популя-
ции 0,3—1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным
литературы, в мире насчитывается около 50 миллионов боль-
ных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не
только для здравоохранения, но и для общества в целом (Бол-
дырев А. И., 1984; Громов С. А., 1987, Чхенкели С. А., Шрам-
ка М., 1990; Карлов В. А., 1990; Воронина Т. А., 1993). Вме-
сте с тем, патоморфоз клинических проявлений эпилепсии,
преобладание относительно нетяжелых форм течения заболе-
вания привело к тому, что в стационарах находятся 8—10%
больных (Болдырев А. И., 1984). Существует, однако, около
30% больных с прогредиентным течением заболевания, рези-
стентных к медикаментозной терапии, для которых хирурги-
ческое лечение является, возможно, единственным способом
компенсации и вторичной психопрофилактики (Чхенкели С. А ‚
Шрамка М., 1990). Начало заболевания у значительной части
больных (до 80 %, по данным Болдырева А. И., 1976, Коровина
А. М., 1984) проявляется в возрасте до 20 лет, поэтому ранняя
диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познава-
тельной деятельности и личности больных является комплек-
сной междисциплинарной проблемой, в которой важное зна-
чение имеет медицинская психология и, в частности, нейроп-
сихологическая диагностика. Связано это с рядом факторов.
1. Расширением и углублением наших знаний об этиопа-
тогенезе эпилепсии, мозговых механизмах симптомообразова-
ния в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и вне-
пароксизмальных нарушений, в частности, при фокально-кор-
тикальных ее формах: наличие доминирующих и функци-
онально обусловленных очагов в коре и подкорковых образо-
ваниях, вовлечение в патологическую цепь симметричных от-
делов другой гемисферы, наличие ультраструктурных перифо-
кальных изменений мозга (под влиянием гипоксии вследствие
припадков), с одной стороны, и развитие представлений об ин-
тегративной (системной) деятельности мозга, с другой, делают
эпилепсию адекватной клинической моделыо для изучения те-
оретических проблем, связанных с мозговыми механизмами
нарушений психической деятельности.
2. Патоморфозом эпилепсии (природным и лекарствен-
ным). В специальной литературе существует множество дан-
ных для суждения о том, что дефицитарность психических
функций органического генеза является, в известной мере,
функционалыго-динамической, при которой важную декомпен-
сирующую роль играют личностно-средовые взаимоотноше-
ния. Нарушения психических функций, особенно эмоциональ-
новолевые и личностные расстройства, отмечаются у больных
при раннем начале, большой длителъности заболевания, час-
тых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активно-
сти. Все это требует повышения точнрсти и надежности кли-
нической диагностики, при которой важное значение придает-
ся выявлению особенностей психических изменений, квали-
фикации дефектов психических функций и состояний не толь-
ко в плане получения первичной (исходной) информации о
больном, но и при оценке эффективности терапии.
Вышесказанное особенно актуально для клиники хирурги-
ческого лечения эпилепсии (удаление патологических тканей
мозга или электростимуляция патологических мозговых «ми-
шеней»). По мнению С. А. Чхенкели и М. Шрамка (1990),
точность диагностики эпилептических очагов отстает от раз-
вития техники оказания хирургической помощи больным. На-
пример, несмотря на множество работ по ЭЭГ диагностике
эпилепсии, недостаточно изучены варианты проявлений на
скальповой ЭЭГ эпилептических очагов в глубоких структурах
мозга, неясна степень дифференциации очаговых и диффуз-
ных изменений ЭЭГ в межпароксизмальных периодах. Нет
единой точки зрения для показаний к хирургическому лече-
нию больных с двусторонними припадками или с формирую-
щимися «зеркальными» очагами и образованием постоянно
усложняющейся эпилептической системы (Камбарова Д. К.,
1984; Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990). Несмотря на мно-
жество разноплановых медико-психологических исследований
при эпилепсии, наш многолетний опыт показывает, что в этой
ситуации наиболыпее значение имеют нейропсихологические
методы исследования, традиционно связанные с функциональ-
ной анатомией мозга (Penfield W., Jasper Н., 1958).
Нейропсихологическое исследование решает вопросы топи-
ческой диагностики очагов поражения мозга в предоперацион-
ном исследований больных, оценивает динамику восстановле-
ния специфических и неспецифических компонентов высших
психических функций. Специфика исследования заключается
в том, что при эпилепсии в дооперационном периоде редко
выявляются развернутые нейропсихологические синдромы (афа-
зий, агнозии, апраксий и др.), характерные для больных с со-
судистыми, травматическими или опухолевыми поражениями
мозга. Нарушения высших психических функций выражены,
как правило, негрубо и выявляются лишь при применении
тонких, сенсибилизированных проб и заданий. Отметим, что
значительное количество нейропсихологических исследований,
выполненных, в частности, в знаменитой канадской нейрохи-
рургической школе У. Пенфилда (Milner В., Kimura D. и др.
психологи) связаны с нейропсихологической диагностикой
больных, оперированных по поводу эпилепсии. Комплексное
многомерное дооперационное обследование больных с разны-
ми формами эпилепсии выполнено нами впервые1.
Остановимся кратко на опыте исследования высших пси-
хических функций и памяти при эпилепсии.
Представляется практически значимым показать возможность
применения нейропсихологических стандартизованных методик на
этапах предоперационной диагностики нарушений ВПФ в целях
более широкого и углубленного клинического исследования боль-
ных эпилепсией.
Научные разработки, положенные в основу рекомендацией,
выполнены на материале эксперименталыюго исследования
более 400 больных, около 50% из которых оперированы. Ис-
пользован стандартизованный набор диагностических нейроп-
сихологических методик (СНМ) (Вассерман Л. И. с соавт.,
1987), располагающий сенсибилизированными субтестами-за-
даниями, выполнение которых оценивалось как качественно
(квалификация структуры расстройств), так и количественно
(степень выраженности нарушений). Оба подхода взаимно до-
полняют друг друга, позволяя системно анализировать топи-
ко-диагностическую значимость нарушений высших психиче-
ских функций (ВПФ) у отдельного больного в динамике лече-
ния и сравнивать результаты исследования групп больных,
объединенных по различным клиническим признакам (типам
припадков, длителъности заболевания, частоте пароксизмов и
т. п.). Особенности экспрессивной и импрессивной речи, пись-
ма, чтения, счета, конструктивного и динамического праксиса,
узнавания и воспроизведения ритмов, «схемы тела», ориенти-
ровки в пространстве, высших зрительных функций, модаль-
ностно-специфических видов памяти и мышления изучались
у больных эпилепсией в нескольких направлениях.
1 Л. И. Вассерман. Автореферат дис. доктора мед. наук. Л., 1989.
Сопоставлялись характеристики и степень выраженности
расстройств ВПФ у больных с различными типами припадков,
причем основную группу составляли больные с фокальными
(парциальными) припадками в соответствии с основной целью
нейропсихологического исследования в нейрохирургической
клинике —уточнением топики очагов поражения мозга. Далее
приводятся результаты сравнительного нейропсихологического
исследования больных с различными клиническими проявле-
ниями парциальных припадков и психопатологических изме-
нений при эпилепсии. Подчеркиваются данные оценки эффек-
тивности нейропсихологической диагностики по отношению к
клиническим, ЭЭГ и нейрорентгенологическим методам исс-
ледования. Анализ множества переменных нейропсихологиче-
ского, клинического и параклинического исследований прове-
ден на основе ЭВМ — обработки материалов специальных ар-
хивно-кодировочных карт, каждая из которых является
своеобразной формализованной историей болезни.
Рассмотрим результаты сравнительного нейропсихологиче-
ского исследования больных эпилепсией с преимущественно
простыми парциальными припадками без нарушения созна-
ния1, комплексными парциальными припадками и явлениями
вторичной генерализации, а также первично-генерализованными,
общесудорожными припадками.
Для каждой из трех групп больных эпилепсией наиболее
выраженными оказались расстройства при выполнении зада-
ний блоков: «экспрессивная речь», «слухоречевая память»,
«конструктивный праксис», «динамический праксис», «узнава-
ние и воспроизведение ритмов», «ориентировка в пространстве»
и «зрительная память». Эти данные приводятся в табл. 5. Сум-
марные блоковые оценки наибольшиие при оценке результатов
исследования слухоречевой и зрительной памяти, а также ди-
намического праксиса, узнавания и воспроизведения ритмов.
Наиболее сохранным оказалось понимание речи и словесных
значении, письмо, чтение, «схема тела» и мышление. Успеш-
ность выполнения заданий блоков «счет» и «зрительный гно-
зис» занимает промежуточное место. Таким образом, незави-
симо от типов припадков, наиболее отчетливые нарушения
ВПФ обнаруживаются при выполнении субтестов СНМ, основу
которых составляют механизмы кратковременной памяти. Речь
идет не только о дефектах слухоречевой или зрительной па-
мяти, но и моторной, в частности, проявляющейся при вы-
полнении субтестов «ритмы» и «динамический праксис», кото-
1 Используется международная классификация эпилептических паро-
ксизмов (Киото, 1981). (Биниауришвили Р. Г, Вейн А. М. и др.,1985)
|
рые, однако, имеют разиую степень выраженности у больных
с различными типами припадков.
Прежде всего следует отметить сходство в успешности вы-
полнения заданий в 14 блоках СНМ между группами больных
с простыми парциалышми и общесудорожными припадками,
которые в определенном (клиническом) плапе могут рассмат-
риваться как полярные. Различия между этими группами от-
мечаются только по блокам «динамический праксис» и «зри-
тельная память», расстройства которых преобладают у больных
с общесудорожными пароксизмами. Группа больных с вторич-
но-генерализованными комплексными парциальными припад-
ками является как бы промежуточной. Однако, именно у этой
группы больных выявляются наиболее отчетливые нарушения
ВПФ. Преобладание суммарных блоковых оценок по СНМ об-
наруживается для 6 блоков, 5 из которых связаны с механиз-
мами речи и слухоречевой памяти. В седьмой блок, оценки
которого наиболее высоки, входят задания на зрительную
кратковременную память.
Для большей сопоставимости оценок успешности выполне-
ния заданий отдельных блоков СНМ, учитывая разное коли-
чество заданий в каждом из них, вычисляются удельные бло-
ковые оценки. Каждая такая оценка представляет собой частное
от деления суммарной оценки на число заданий в блоке. Полу-
ченные таким образом оценки позволяют существенно допол-
нить обобщенные характеристики более детальным рассмотре-
нием особенностей выполнения отдельных субтестов каждого
блока в зависимости от типов припадков у больных эпилеп-
сией.
Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтан-
ная и диалогическая речь у больных эпилепсией с различны-
ми типами припадков полностью сохранна. Повествовательная
речь (монолог-пересказ короткого рассказа) нарушена в легкой
степени за счет недостаточного осмысления речевого матери-
ала, заставляющего экспериментатора задавать наводящие воп-
росы. Трудности в подборе слов, аграмматизм, парафазии
практически не выявлятюся. В большей степени эти расстрой-
ства (если они встречаются) характерны для больных с пар-
циальными припадками по сравнению с общесудорожными.
Нарушения в отраженной речи (повторении слогов-триграмм,
простых и сложных слов, предложений) обнаруживаются весь-
ма редко и преобладают у больных с комплексными парци-
альными припадками. Наиболее типичными ошибками явля-
ются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафа-
зии при повторении сложных и редко встречающихся слов,
причем последнее более выражено у больных с судорожными
припадками (первично- или вторично-генерализованными),
что свидетельствует об элементах нарушения собственно мо-
торики речи.
Более выражены нарушения в воспроизведении серийно ор-
ганизованного речевого материала (серии слогов и не связан-
ных по смыслу слов). Задания такого рода выделены нами из
блока экспрессивной речи, поскольку они отражают, по суще-
ству, способность удерживать в памяти и воспроизводить в
нужной последовательности элементы речевого ряда, т. е. на-
правлены на оценку слухоречевой кратковременной памяти.
Запоминание и воспроизведение серии асемантических сло-
гов (триграмм) и серии слов нарушено более отчетливо у
больных с комплексными парциальными припадками и вто-
ричной генерализацией по сравнению с другими группами
больных. Особенно выражены нарушения кратковременной
слухоречевой памяти при введении интерферирующей деятель-
ности. Оценки расстройств достигают средней степени выра-
женности; они наибольшие у больных с комплексными пар-
циальными припадками. Содержательный анализ расстройств
показывает, что ведущими являются нарушения последова-
тельности воспроизведения элементов серии, персеверации,
литеральные (чаще) и вербальные (реже) парафазии, элементы
логореи. Нарушений плавности речи (напряжение, запинания,
затруднение приступа к слову), артикуляторных искажений и
поисков артикуляций не наблюдалось.
Номинативная функция речи (называние) также была на-
рушена в легкой степени. Называние частей тела и изображе-
ний реальных предметов было практически сохранным. За-
труднения, в основном, обнаруживались при предъявлении бо-
лее редко встречающихся изображений предметов, при этом
увеличивалось время припоминания, продуцировались нестой-
кие литеральные парафазии. Подсказка всегда помогала назы-
ванию. Таким образом, на фоне отсутствия произносительных
дефектов речи, нарушений фонематического слуха, темпа и
мелодических компонентов речи у больных эпилепсией неза-
висимо от типов припадков, отмечались нарушения экспрес-
сивной речи, обусловленные преимущественно расстройствами
операций слухоречевой памяти. Эти расстройства встречались
чаще и были более выраженными у больных с вторично-гене-
рализованными комплексными парциальными припадками
височного типа.
Исследование импрессивной речи (понимание речи и словес-
ных значении) показывает, что у больных эпилепсией в интерик-
тальном периоде не обнаруживаются нарушения понимания
значении слов и простых команд, отсутствуют акустико-мне-
стические расстройства, практически сохранен фонематический
анализ. Вместе с тем, выявляются легкие нарушения удержания
речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных
логико-грамматических конструкций (проб А. Р. Лурия), проб
Хеда. Все эти нарушения квалифицируются как весьма легкие,
но они более выражены у больных с вторично-генерализованны-
ми парциальными припадками. Наименыние расстройства отме-
чены у больных с общесудорожными припадками.
Письмо и чтение у больных эпилепсией с различными ти-
пами припадков в целом сохранно. У больных с комплексны-
ми парциальными припадками значимо чаще и более выра-
женно нарушалось самостоятелыюе письмо. Нарушения отра-
жают особенности экспрессивной речи больных (редкие
парафазии, сенсорный и моторный аграмматизм). Также в
легкой степени, но более отчетливо у больных с комплексны-
ми парциальными припадками страдало чтение (узнавание)
букв на фоне гомогенного шума. Элементы оптико-алексиче-
ских расстройств проявлялись и при чтении стилизованных
букв.
Нарушения счета более выражены, чем расстройства пись-
ма и чтения. При этом для больных эпилепсией не характер-
ны нарушения представлений о разрядном строении чисел и
пространственной организации счетных операций, свидетель-
ствующие об истинной акалькулии. Во всех группах просле-
живается диссоциация между относительно более сохранным
письменным счетом и более выраженными расстройствами ус-
тного счета и решения простых задач. Основные затруднения,
как показывает анализ выполнения отдельных счетных опера-
ций, возникают при повышенных требованиях к концентрации
внимания и кратковременной памяти. Обращает внимание тот
факт, что по всем заданиям блока «счет» наиболее выраженные
расстройства обнаружены у больных с комплексными парци-
альными припадками.
В пробах на конструктивный праксис для больных с пар-
циальными припадками более легкими оказываются задания
на рисование по вербалыюму заданию (большая сохранность
оптических представлений, чем у больных с общесудорожными
припадками) и более сложными — пробы на рисование геомет-
рических фигур по эталону с пространственной переориенти-
ровкой в горизонтальной системе координат (перевертывание
на 180°). Более трудным это задание оказалось для больных
с комплексными парциальными припадками. У больных с об-
щесудорожными припадками последнее задание вызывает не
больше сложности, чем предыдущее.
Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по
данным литературы, свидетельствугот о преимущественной пато-
логии теменных и височно-теменных областей левого полушарий.
Вместе с тем, своеобразные расстройства конструктивного пракси-
са наблюдаются и при поражений правого полушария, что не по-
зволяет оценить такого рода феномены вне анализа всей совокуп-
ности данных нейропсихологического исследования.
Исследование динамического праксиса для левой и правой
руки не обнаруживает существенных различий. Наиболее от-
четливо нарушения выявляются пробой «кулак-ладонь-ребро».
Второй специфической особенностью выполнения проб дина-
мического праксиса, независимо от зрительной или проприо-
цептивной афферентации, является большая выраженность
расстройств усвоения двигательной цепи пальцев обеих рук по
всем пробам у больных с наличием генерализованных судо-
рожных припадков (по сравнению с парциальными). Это сви-
детельствует о том, что наличие в клинической картине болезни
судорожных компонентов (особенно первично генерализованных
судорожных припадков) приводит к большей инертности тонких
последовательных двигательных актов, нарушениям сенсомотор-
ной памяти.
Различение и воспроизведение предъявляемых на слух се-
рии ритмических последовательностей было достаточно отчет-
ливо затруднено у больных всех групп, при этом идентифи-
кация ритмов нарушалась в меньшей степени, чем их воспро-
изведение. Успешность выполнения пробы на воспроизведение
серии ритмических структур была наименьшей у больных с
вторично генерализованными комплексными нарциалыгыми
припадками. Наиболее типичными (частыми) ошибками яв-
лялись: опускание элементов или «лишние» элементы ритми-
ческой структуры, персевераторное (инертное) воспроизведение
предыдущего ритма с аналогичными ошибками, отказ от вос-
произведения 2—3 ритмов из Ю.
Расстройства динамического праксиса и воспроизведения
ритмов наиболее характерны для поражения лобно-централь-
ных областей мозга обоих полушарий и, в частности, для
больных с моторными парциальными припадками.
Нарушения узнавания ритмических структур часто сочета-
ются с другими нейропсихологическими симптомами, харак-
терными для дисфункции правой височной доли.
Исследование ориентировки в пространстве выявило, что
легкие расстройства воспроизведения пространственных коор-
динат (например, соотношение частей света) не имеют специ-
фики в связи с типами припадков. Более сложным заданием
для всех больных оказалась проба «географическая карта», вы-
полнение которой требовало ориентировки в символическом
пространстве географических координат. Больные с комплекс-
ными парциальными припадками хуже других справлялись с
этим заданием.
Последние три блока заданий, как известно, предназначены
для диагностики очагов поражения теменных долей мозга.
Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно со-
хранен. Узнавание реальных предметов, их изображений, узна-
вание фигур Поппельрейтора, предметов с «недостающими»
сигнальными признаками и знакомых лиц страдало в малой
степени и одинаково у больных трех групп. Выделение зри-
тельного сигнала (предметных изображений) из гомогенного
шума нарушается в большей степени, но также без существен-
ных различий у больных эпилепсией с различными типами
припадков.
Нарушения зрительной кратковременной памяти оказались
значительно более выраженными, чем зрительного гнозиса. Запо-
минание и идентификация незнакомых лиц и невербализуемых ге-
ометрических фигур по степени выраженности расстройств близки
друг другу в каждой из групп больных, но вместе с тем выявились
значимые различия по каждой из проб между группами больных
с различными типами припадков. Более выраженными оказались
расстройства у больных эпилепсией с вторично-генерализованны-
ми комплексными парциальными и общесудорожными пароксиз-
мами. Наиболее сложной пробой этого ряда является запоминание
и идентификация невербализуемых геометрических фигур в усло-
виях интерферирующей деятельности. Наиболее успешно справля-
ются с этим заданием больные с простыми парциальными при-
падками, менее успешно — больные с комплексными парциальны-
ми припадками. Больные с общесудорожными припадками
занимают промежуточную позицию.
Таким образом, у больных эпилепсией выявляются отчет-
ливые нарушения зрительной кратковременной памяти на
трудновербализуемые зрительные стимулы. Наиболее выра-
женными они оказываются у больных с комплексными пар-
циальными припадками и могут квалифицироваться как сред-
ней степени выраженности; они наблюдаются преимуществен-
но у больных с височной эпилепсией и локализацией очагов
поражения в правой гемисфере.
Обобщая, результаты анализа особенностей ВПФ у больных
эпилепсией с различными типами припадков, прежде всего
следует сказать, что обнаруживаемые расстройства имеют от-
носительно негрубый характер и не укладываются в какой-ли-
бо единый нейропсихологический синдром (апгозии, апраксий,
афазий и т. п.). Наиболее отчетливыми являются расстройства
кратковременной памяти, проявляющиеся в слухоречевой и
зрительной модальностях, а также при выполнении ряда ней-
ропсихологических проб и заданий, где кратковременная па-
мять выполняет роль «промежуточной» операций: пробы на
«динамический праксис», «узнавание и воспроизведение рит-
мических структур». В этих случаях речь идет о так называе-
мой сенсомоторной кратковременной памяти, поскольку для
реализации действия по зрительному или проприоцептивному
эталону необходимо удержать в памяти составляющие его эле-
менты. Сюда можно также добавить и элементы нарушения
топографической памяти, которые четко обнаруживаются в
пробе на ориентировку в символическом пространстве.
Как показывают представленные материалы, нарушения
ВПФ обнаруживаются у больных всех исследованных групп,
однако частота их встречаемости и степень выраженности раз-
личны. Наиболее часто нарушения ВПФ в различных пробах
СНМ встречаются у больных с вторично генерализованными
комплексными парциальными припадками: в 24 пробах (42,8%
всех заданий) оценки успешности выполнения были более высо-
кими, чем у больных эпилепсией других сравниваемых групп. У
больных с общесудорожными припадками они преобладали в 6
пробах (11,1%), с простыми парциальными припадками — только
в 2-х пробах (3,5%). Все 6 проб, оценки которых преобладали у
больных с общесудорожными припадками, связаны с нарушени-
ями праксиса (конструктивного, динамического и оралыюго) и
пространственной организации движений.
Таким образом, наиболее отчетливые нарушения высших
психических функций, ведущими из которых являются рас-
стройства кратковременной памяти в слухоречевой и зритель-
ной модальности, обнаруживаются у больных с вторично ге-
нерализованными комплексными парциальными припадками.
У больных с общесудорожными припадками преобладали
инертность двигательных актов, нарушения праксиса, сенсомо-
торной памяти и проприоцептивной афферентации. Наимень-
шая частота встречаемости и степень выраженности рас-
стройств ВПФ обнаруживаются в целом у больных с простыми
парциальными припадками.
В клинической практике среди первично генерализованных
эпилептических пароксизмов выделяется класс бессудорожных
припадков, состоящих не только из простых (типичных) и
сложных абсансов (по нашим данным, их всего 22%), но и
других эпилептических феноменов, протекающих без судорож-
ного компонента: автоматизмов, сенсорных и психосенсорных,
аффективных, вегетативно-висцеральных и др.
Изучение нейропсихологических особенностей больных с
бессудорожной и смешанной формой эпилепсии важно для оп-
ределения роли судорожного компонента в механизмах рас-
стройств ВПФ1. Класс больных с общесудорожными припадка-
ми в нейропсихологическом аспекте рассмотрен выше. Боль-
ные со смешанными (судорожными и бессудорожными)
припадками являются наиболее представительной группой.
Расстройства ВПФ у больных с бессудорожными эпилептиче-
скими феноменами квалифицируются как слабовыраженные, в осо-
бенности по сравнению с группой смешанных припадков. Вместе
с тем у больных этих двух групп расстройства ВПФ, отличные по
степени выраженности, оказались сходными по направленности:
наиболее отчетливо выявляются нарушения экспрессивной речи,
слухоречевой памяти, счетных операций, динамического праксиса,
восприятия ритмов и зрительной памяти. У больных с общесудо-
рожными припадками преобладают расстройства динамического
праксиса и зрительной памяти.
Отличительной особенностью больных с бессудорожными
пароксизмами являются нарушения кратковременной памяти,
проявляющиеся, главным образом, при запоминании как слу-
хоречевого, так и зрительного, трудновербализуемого стимуль-
ного материала, а также при выполнении заданий, где память
являлась важной «промежуточной» операцией: «динамический
праксис», «узнавание и воспроизведение ритмов». У 69 % на-
рушения памяти носили в целом модальностно-неспецифиче-
ский характер. Хотя можно отметить, что расстройства слухо-
речевой памяти и по степени выраженности, и по частоте
встречаемости преобладают. Элементы амнестической и семан-
тической афазий встречаются в 35% наблюдений (58% —у
больных со смешанными припадками). Оставались практиче-
ски сохранными письмо, чтение, счет, схема тела, зрительный
гнозис. Незначительны нарушения конструктивного праксиса,
оптических представлений, кинестетической организации тон-
ких движений, мышления. По данным литературы, модально-
стно-неспецифические расстройства памяти свидетельствуют о
преимущественной патологии при бессудорожных пароксизмах
медиобазальных отделов обеих височных долей и их связей со
1 Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией с бессу-
дорожными пароксизмами проведено под нашим руководством С. В. Тка-
ченко (1986).
срединными структурами мозга. У больных со смешанными
припадками (так же, как и у больных с вторично генерализо-
ванными парциальными припадками), наряду с расстройства-
ми кратковременной памяти, отмечаются другие нарушения
ВПФ, характерные для поражения конвекситальных отделов
мозга: элементы амнестической и семантической афазий, рас-
стройства удержания речевого ряда, счетных операций, конст-
руктивного праксиса, топографической памяти, легкие оптико-
гностические нарушения и др.
Корреляционный анализ показывает, что наиболынее число
значимых связей с клиническими характеристиками обнару-
живается у больных, менее успешно справлявшихся с задани-
ями блоков «слухоречевая память» (18), «зрительная память»
(16); «экспрессивная речь» (16). Вдвое меньшие ранговые
оценки имеют блоки «импрессивная речь» (9), «счетные опе-
раций» (8) и «ритмы» (8). Минимальное количество значимых
связей с клиническими характеристиками отмечается по блокам
«динамический праксис» и «сюжетные и последовательные кар-
тинки»—по 2. Следует подчеркнуть, что первые три блока СНМ
имеют весьма сходную структуру значимых связей с клиниче-
скими характеристиками среди больных, хуже выполнявших за-
дания этих блоков. Значимо чаще отмечается большая длитель-
ность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпи-
лепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные
припадки, сумеречные расстройства сознания, височные пссвдо-
абсансы и психомоторные припадки (автоматизмы), постпарок-
сизмальные транзиторные психические расстройства и относи-
тельно стойкие изменения личности. Существенные различия
выявляются при анализе нейропсихологических коррелят с ла-
терализацией преимущественных очагов поражения. Расстройст-
ва слухоречевой памяти и экспрессивной речи (к этому можно
добавить и задания на импрессивную речь) жестко коррелируют
с поражением левого полушария или обоих полушарий по дан-
ным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и ПЭГ обсле-
дования, тогда как нарушения зрительной памяти взаимосвяза-
ны с преимущественным поражением правой гемисферы. Отме-
тим, что нарушения зрительной памяти чаще, чем речевые
расстройства, коррелируют с органическими изменениями мозга
по данным ПЭГ (пневмоэнцефаграфии).
Из отдельных типов парциальных припадков по миогооб-
разию и выраженности нейропсихологической симптоматики
доминируют сумеречные расстройства сознания, височные
псевдоабсансы и автоматизмы (психомоторные припадки), ча-
ще встречаются также сочетания парциальных припадков. По
клиническим критериям все эти проявления эпилепсии наи-
более характерны для поражения височных долей (конвекси-
тальных и медиобазальных отделов) и их связей со средин-
ными структурами мозга.
В целом нейропсихологические характеристики больных
эпилепсией оказываются наиболее часто связанными с такими
клиническими признаками, которые определяют длительность
заболевания, частоту припадков, особенности пароксизмальных
проявлений и психопатологических расстройств. В наиболыней
мере это относится к височной локализации очагов поражения,
которая наблюдается почти у 80 % больных с парциальными
припадками.
Таким образом, применение набора стандартизованных
нейропсихологических методик, чувствительных к тонким,
слабоструктурированным расстройствам гнозиса, праксиса, ре-
чи и памяти, позволяет выявлять эти нарушения у больных
с фокальной эпилепсией в дооперационном периоде и осуще-
ствлять на этой основе топическую диагностику ведущих оча-
гов поражения мозга1.
Как показывают специальные исследования (ЭВМ анализ
сравнительных результатов использования различных методов
топической диагностики у 289 больных эпилепсией), нейроп-
сихологическая диагностика у этого контингента больных
весьма эффективна и надежна. Это подтверждается следующи-
ми данными.
В отношений стороны поражения мозга нейропсихологиче-
ское заключение совпадает с неврологическим в 59%, с дан-
ными психопатологического заключения о топической значи-
мости типов припадков и их психических эквивалентов — в 76 %,
с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электри-
ческой активности) — в 80—83 %.
Совпадения данных нейропсихологии о стороне поражения
мозга с результатами ПЭГ (на основе констатации водянки
головного мозга, церебрального арахноидита и атрофии коры)
не превышают 34% при унилатеральных дефектах, но дости-
гают 71—81 % с учетом двусторонней патологии.
Долевая локализация наиболее отчетливо диагностируется
при височной эпилепсии. Совпадсние нейропсихологического
заключения о топике очагов поражения с данными психопа-
тологического (клинического) анализа симптомов наблюдается
при височной эпилепсии в 85%, однако в группе височной
1 Нейропсихологическое исследование динамики нарушений ВПФ у
больных, оперированных по поводу фокальной корковой эпилепсии, про-
ведено под нашим руководством Н С Хазановой (1988)
патологии нейропсихологическое исследование дифференциру-
ет также височно-теменные, височно-теменно-затылочные, ви-
сочно-лобно-центральные расстройства. Совпадение в этом ас-
пекте с клинико-психопатологическим методом отмечено толь-
ко в 42—58%.
В 50 % случаев долевая локализация очаговой пароксиз-
мальной активности по ЭЭГ отсутствует или оказывается мно-
гозначной. Наблюдается гипердиагностика височной патологии —
совпадение в 81% и гиподиагностика височно-теменных, ви-
сочно-лобно-центральных и лобных очагов, которые нейропси-
хологическая методика, в свою очередь, выявляется более ус-
пешно.
5.2. Нарушения ВПФ у больных
с шизофреническим дефектом
Многочисленные данные о структурно-функциональных
аномалиях,