АНКЕТА
УЧАСТНИКА ПРОЕКТА НАСТАВНИЧЕСТВА
______________________________________________________________________________
Настоятельная просьба заполнить все графы анкеты, давая наиболее полные ответы на вопросы.
1. Общие сведения:
ФИО___________________________________________________________________________
Адрес регистрации ________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактный телефон________________________________________________________________
Электронный адрес (печатными буквами)_________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________
Национальность/Гражданство__________________________________________________________
Вероисповедание (необходимое подчеркнуть):
христианство (католицизм, православие,протестантизм), иудаизм, буддизм, ислам, другое___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья:
Как вы оцениваете своё состояние здоровья ________________________________________________
Имеете ли вы серьёзные заболевания _____________________________________________________
3. Образование (при необходимости, добавьте ячейки)
| Образование | Год поступления | Год окончания | Полученная специальность, степени или другие квалификации |
| Общеобразовательная школа | |||
| Университет, Институт, техникум | |||
| Дополнительные курсы, тренинги, семинары |
4. Трудоустройство (при необходимости, добавьте строки)
Укажите место вашей работы на данный момент: с _____________ до ___________ (месяц, год)
Название организации:________________________________________________________________
Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________
Должность: _________________________________________________________________________
Исполняемые обязанности:______________________________________________________________
Укажите ваш текущий рабочий график _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Интересы, хобби
Чем вы любите заниматься в свободное время? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Семейное положение (необходимое подчеркнуть)
· Женат (замужем)
(продолжительность брака, количество браков) ________________________________________________
· Гражданский брак
· Разведён (разведена)
· Вдовец (вдова)
· Не женат (не замужем)
Пожалуйста, укажите членов вашей семьи:
| Имя | Пол | Возраст | Характер семейных взаимоотношений (мать, сестра, сын и т.д.) |
Заполните пункт 7, если Вами предусматривается в рамках программы Наставничество, посещение воспитанников вашего дома
7. Жилищно-бытовые условия:
Укажите, где вы проживаете на данный момент: (необходимое подчеркнуть)
- квартира, частный дом, арендованное жильё/ укажите количество комнат__________________
Количество человек проживающих в одной комнате___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Информация о других членах семьи, проживающих вместе с вами (ФИО, возраст, семейные отношения)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Есть ли у вас домашние животные? (если да, то какие именно?) _____________________________________________________________________________________
8. Опыт работы с детьми:
Пожалуйста, укажите ваш текущий и предыдущий опыт работы с детьми (оплачиваемая работа, волонтёрская деятельность и т.д.)
Название организации:________________________________________________________________
Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________
Должность: _________________________________________________________________________
Исполняемые обязанности:_____________________________________________________________
Возрастная группа детей:_______________________________________________________________
Название организации:________________________________________________________________
Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________
Должность: _________________________________________________________________________
Исполняемые обязанности:_____________________________________________________________
Возрастная группа детей:_______________________________________________________________
9. Пожалуйста, как можно подробнее ответьте на следующие вопросы: (при необходимости, используйте дополнительное место). Используя данную вами информацию, мы сможем предложить вам наиболее подходящую программу взаимодействия с Воспитанником.
9.1. Вы хотите участвовать в Программе Наставничества в качестве: (необходимое подчеркнуть)
· Наставника
· Волонтёра
· Партнёра (оказывать едино разовую/постоянную финансовую поддержку)
9.2. Почему вы хотите стать наставником (волонтером/партнёром)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.3. Какие качества вашего характера, особенные знания, навыки и т.д., могут, по вашему мнению, помочь становлению и развитию ребёнка-сироты? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.4. Как бы вы описали (охарактеризовали) сами себя? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.5. Почему вы хотите помогать ребёнку-сироте? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.6. Какие ваши ожидания от ребёнка, с которым вы хотите взаимодействовать?
Возраст________________
Пол ___________________
9.7. Насколько важным для вас является характер ребёнка (внешний вид, поведенческие особенности)? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.8. В каком направлении программы вы бы предпочли участвовать (необходимое подчеркнуть):
- направление «Профориентация»
- направление «Социализация»
- направление «Помощь в учёбе»
9.9. Вы хотели бы принимать участие в (необходимое подчеркнуть)
- групповой форме работы (с группой детей до 3 детей)
- индивидуальной форме работы (с одним ребёнком)
- форме общения посредством электронной почты (индивидуальная/групповая)
- другое ______________
9.10. Как часто вы сможете посещать детей в учреждении?
- 1 раз в неделю
- 1 раз в месяц
- как будет необходимо по Программе
- другое ______________________
9.11. Согласны ли вы взаимодействовать с ребёнком имеющим функциональные ограничения или особенные потребности?
да ________ нет ________
10. В целях соблюдения прав и интересов ребёнка (в том числе его безопасности и здорового развития), мы просим вас сообщить нам следующее:
10.1. Употребляете ли вы:
- алкоголь да ____, нет _____ / если да, то как часто? ____________________________
- табачные изделия да _____, нет ______
- психотропные вещества да _____, нет ______ / если да, укажите какие? ______________
10.2. Употребляли ли вы наркотики? да _____, нет ______ / если да, укажите какие, и как давно__________________________________________________________________________
10.3. Были ли вы осуждены за преступления, связанные с унижением человеческого достоинства, вовлечением детей в незаконную деятельность, жестоким обращением с детьми, сексуальными посягательствами любого рода, пренебрежением ребёнка и т.д.? да __________ нет ___________
Если да, пожалуйста, объясните___________________________________________________________
10.4. Были ли вы ранее лишены родительских или опекунских прав?
да _________ нет __________
Если да, пожалуйста, конкретизируйте _____________________________________________________
10.5. Согласны ли вы по необходимости заполнять отчёты о проделанной совместно с ребёнком деятельности (1 раз/ месяц)
да _______ нет ________
10.6. Разрешаете ли вы использовать ваши фотографии и комментарии, сделанные в процессе вашего участия в Программе, на информационных носителях Проекта, с целью популяризации идеи Наставничества.
да ________ нет _________
10.7. Откуда вы получили информацию о Программе Наставничества и необходимости помощи детям – сиротам? (необходимое подчеркнуть)
· СМИ (интернет страничка, рекламная продукция, радио, телевидение, печатные издания)
· Друзья, родные, знакомые
· Служба по делам детей (укажите район)
· Другое _____________________________________________________________________
Личное заявление:
Я понимаю цели Программы Наставничества и обязуюсь следовать разработанным индивидуальным планам, предложенным мне координатором (с учётом оценки потребностей детей-сирот), а также соблюдать конфиденциальность по любой личной информации о ребёнке, которая может стать мне известной.
ü я обязуюсь сообщать координатору Программы об изменениях в моём графике (при невозможности присутствовать на запланированных ранее мероприятиях), или состоянии моего здоровья.
ü я обязуюсь не покидать территорию учреждения вместе с ребёнком, без ведома и разрешения дирекции и координатора.
ü я обязуюсь действовать исключительно в интересах ребёнка, способствуя его всестороннему развитию, получению образования и подготовке к самостоятельной жизни.
Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является правдивой и полной. Также, даю согласие на проверку данных, указанных в данной анкете.
Дата ____________________ Подпись ___________________
Проект Наставничество обязуется соблюдать конфиденциальность предоставленной волонтёром информации.