Нарушения невербальной коммуникации, выявленные у детей с аутизмом, позволили В.Е.Кагану (1981) считать одним из ведущих патогенетических звеньев в генезе аутизма гипоактивацию правого полушария. Имеются данные о том, что "смешанная рукость" связана с низкими показателями физического развития и аутизмом у детей (Tsai L.,1983). Нейрофизиологические и нейропсихологические исследования группы лиц с аномальным сексуальным поведением без расстройств влечений показали, что у них нельзя выделить преобладания активации или дефицита функций какой-либо латерализации, в то время как результаты изучения лиц с парафилиями указывают на гиперактивацию у них правого полушария в сочетании с дефицитарностью его функций, что подтверждает и анализ феноменологии парафилий. Так может быть лишь в том случае, когда активируется уже дефектное полушарие.
В этом же ряду находится и факт более частой встречаемости леворуких среди лиц с нарушением сексуальной ориентации, а также вообще среди пациентов с аддиктивными формами поведения, что лишний раз подчеркивает значение нарушений межполушарного баланса. Известно, что левшество и смешанный профиль асимметрии, выступающие в роли суборганических дизонтогенетических условий, предопределяют дизонтогенез психический.
В рамках концепции функциональной асимметрии мозга было предложено определение самосознания как "отображения правого полушария левым" (Методологические аспекты науки о мозге, 1983). C.G.Jung (1924) описывал две структуры "Я": "Я"-архетип, представляющий стремление человека к целостности и единству, и находящий свое выражение в различных символах, и "Я" - множество персонификаций, комплекс представлений личности о себе. В этом определении выделение "Я"-архетипа в определенной мере предвосхитило понимание особенности функционирования правого полушария - целостное восприятие себя и мира, характерное для подсознания ("родовое" полушарие - В.А.Геодакян,1993).
Т.Л.Бессонова (1986) выделяет структурные компоненты "Я" концепции: "Я" реальное,."Я" идеальное и"Я" рефлексивное. Реальное "Я" основано на восприятии себя, памяти о себе и поэтому в рамках концепции функциональной асимметрии мозга представляется более очевидной его связь с правым полушарием. Идеальное "Я" отражает статус намерения, целеполагания, то есть функции левого полушария. Понятие рефлексивного "Я" является как бы результирующей взаимодействия первых двух и, по-видимому, должно основываться на взаимодействии полушарий.
Роль функциональной асимметрии мозга в генезе расстройств половой идентичности подтверждается полученными при нейропсихологическом исследовании данными о корреляции между их выраженностью и степенью нарушения межполушарного взаимодействия. Существует также предположение, что правое полушарие - источник образов инфантильной и трансформированной сексуальности (Иванов В.В.,1992).
Описанный В.Е.Каганом (1991) потенциально кризисный этап половой идентификации у мальчиков на 5-6 году жизни, когда негативизация эмоционального образа "Я" совпадает с негативизацией образа своего пола, с учетом того, что идеальные образы (предположительно связанные с деятельностью левого полушария) играют ведущую роль в обучении (передаче информации о должном и желательном), а реальные (предположительно зависящие от функционирования правого) - в научении (выработке практических установок поведения и отношений), вследствие их несовпадения, увеличивает вероятность развития у мальчиуов когнитивного диссонанса (искажения рефлексивного "Я", отражающего взаимодействие полушарий).
При изучении индоламинового обмена у лиц с расстройствами половой идентичности выявляется дисбаланс с разнонаправленностью тенденций. Поскольку обмен серотонина обеспечивает синхронность работы систем мозга и формирование поведенческих и эмоциональных проявлений, в частности, пищевого, полового и исследовательского поведения, вероятность изменения именно этих форм возрастает. Есть данные (Годфруа Ж., 1992) о том, что при аутистических состояниях содержание серотонина в головном мозге повышено. Во всяком случае, можно говорить о важной роли этого вида обмена для возникновения аномального сексуального поведения.
Обмен катехоламинов у лиц с расстройствами половой идентичности активирован, причем степень этой активации пропорциональна выраженности этих расстройств. Поскольку катехоламины имеют прямое отношение к регуляции половой дифференцировки мозга, переключению развития с фемининного на маскулинный путь, синтезу половых гормонов, т. е. становлению сексуальности в общем, выявляемая активация представляется компенсаторной.
Предполагаемая взаимосвязь между уровнем обмена катехоламинов и клинической картиной (снижение при расстройствах поведения и увеличение при депрессиях, тревоге и т.п. - т.е. при субъективных переживаниях) может расцениваться как вероятный механизм саморегуляции, когда осуществление аномального сексуального поведенческого акта способно нормализовать самочувствие. Наличие подобных изменений катехоламинов при патологическом пристрастии к азартным карточным играм и пиромании, которые относятся к видам аддикции, заставляют задуматься об их общих механизмах.
Нарушения самосознания
В.Е.Каган (1981) отмечает, что для детей с аутизмом "глубокое восприятие другого человека как не только объекта, но и субъекта, практически недоступно. С другой стороны, уже воспринимая себя как субъект, они испытывают затруднения в осознании себя и как объекта, в соотнесении своей субъектности и объектности".
Аналогичные взаимосвязи между сознанием и самосознанием выявляются и при парафилиях, что свидетельствует, во-первых, о сохранении таких механизмов в онтогенезе по крайней мере в сексуальной сфере, во-вторых, о расстройствах самосознания вообще у подобных лиц, прежде всего связанных с задержкой и асинхронией развития.
Анализ динамики самосознания, проведенный М.Rosenberg (1965), позволил ему выделить несколько уровней его развития:
1) степень когнитивной сложности и дифференцированности образа "Я" - отражает характер связи осознаваемых качеств с аффективным отношением к ним;
2) степень отчетливости образа "Я" - отражает значимость его для индивида;
3) степень внутренней цельности, последовательности - отражает несовпадение реального и идеального "Я", противоречивость или несовместимость отдельных его качеств;
4) степень стабильности "Я" во времени.
Е.Т.Соколова (1989), анализируя современные взгляды исследователей на самосознание, выделяет три основных аспекта его структуры: когнитивный, аффективный и поведенческий.
По сути, первый уровень отражает взаимоотношение между когнитивным и аффективным компонентами самосознания. И.С.Кон (1978), обсуждая концепцию когнитивного диссонанса как механизма поддержания целостности "Я" (Festinger L.,1957), характеризует его как согласование между установками и представлениями личности, которое может осуществляться несколькими путями:
а) когнитивным - добавление новых элементов, согласующихся с уже имеющимся знанием (в нейролингвистическом программировании - один из механизмов образования нечетких функций). Здесь представляется целесообразным добавить - и игнорирование элементов, противоречащих ему (перцептивная защита - один из механизмов -"сортировка по модальностям");
б) уменьшение психологической значимости элементов, создающих диссонанс. Одним из наиболее вероятных механизмов этого представляется уменьшение отчетливости образа "Я" (второй уровень, по Rosenberg М.), что может осуществляться через снижение аффективной его насыщенности.
Иными словами, эмоциональное отношение к себе смещается в сторону безразличия и самооценка перестает выполнять функцию регулятора поведения. И.В.Литвиненко (1989) показала на примере психопатических личностей, что подобное явление приводит к повышению роли неосознаваемой регуляции поведения и повторению однотипных ситуаций без извлечения познавательного опыта (стереотипное поведение). В.С.Мерлин (1970) также отмечал, что одно из условий неосознаваемости человеком некоторых своих качеств - незначимость их для него. Снижение эмоционального отношения к себе неизбежно сопряжено с общим изменением эмоциональной сферы личности и включением других механизмов эмоциональной саморегуляции, и одним из самых вероятных представляется аддиктивное поведение (Короленко Ц.П., 1991).
При недостаточности механизмов когнитивно-аффективного диссонанса нарушается третий уровень развития самосознания - его цельность, что может проявляться в виде:
а) рассогласованности вербального и невербального поведения (в концепции нейролингвистического программирования - симультанная инконгруэнтность);
б) внутреннего диалога "Я" и "не Я" (Соколова Е.Т.,1989);
в) расщепления "Я" (секвенциальная инконгруэнтность).
Нарушения четвертого уровня развития, по М.Rosenberg, - стабильности образа "Я" во времени -представляются возможными в двух вариантах: замедления развития самосознания в онтогенезе и/или асинхронности.
Данные психологического исследования лиц с парафилиями говорят также о трансформированности, текучести "Я". Это позволяет предполагать, что пубертатные изменения физического "Я", феноменологически проявлявшиеся в описываемых расстройствах, не компенсируются, а, утрачивая опредмеченность, уходят из сферы сознания, образуя своеобразные "комплексы", регулирующие поведение (к примеру, кросс-дрессинг) на подсознательном уровне.
Одним из наиболее ярких в этом смысле является нарушение телесного "Я", клинически проявляющееся в дисморфофобии. Начиная с работ Э.Гуссерля и К.Ясперса, при анализе любых телесных нарушений (Leibstorungen) наряду с традиционно выделяемыми расстройствами "чувствования", т.е. симптомами, отражающими патологические изменения термических, гаптических, кинестетических и висцеральных ощущений, принято рассматривать и проявления, связанные с осознанием некоего целостного "образа тела" или "телесного Я". Такое осознание, однако, становится возможным только тогда, когда собственное тело воспринимается в качестве объекта - носителя субъективно испытываемых ощущений. Объективное, по Ясперсу, восприятие собственного тела предполагает дистанцирование от своего "телесного Я", что сопряжено с определенным оценочным отношением к телу как объекту. На психологическом уровне речь идет о стабильном, фиксированном содержании представлений индивида о своем "телесном Я". И на психопатологическом уровне отношение к собственному "телесному "Я" сохраняет содержательный характер и выступает вне связи с какими-либо конкретными феноменологическими структурами. Как указывает Ясперс, такого рода "содержательные" психопатологические образования остаются в пределах психологически понятных ("содержательно понятных") расстройств, проявляющихся в форме ипохондрии, нарциссизма и др.
Естественно поэтому, что нарушение логики развития отношений с несформированностью представлений о себе как объекте неизбежно проявляется в расстройствах телесного "Я".
В структуре самосознания возможно различение двух компонентов - образа физического "Я" как когнитивного образования и эмоционально-ценностного отношения (самооценки) как образования аффективного. "Я-концепция", обозначающая "совокупность всех представлений о себе", включает в себя описательную составляющую (образ "Я"), совокупность частных самооценок (принятие себя) и поведенческие реакции (поведенческую составляющую), вызванные образом "Я" и самоотношением. Эти три структурные компонента самосознания - когнитивный, аффективный и поведенческий - имеют относительно независимую логику развития, однако в своем реальном функционировании обнаруживают взаимосвязь. В свете этого весь спектр расстройств, связанных с девиантным отношением к своему телу - от дисморфоманических расстройств до неприятия пола у транссексуалов - можно рассматривать как следствие измененного образа физического "Я" и эмоционально-ценностного отношения (Соколова Е.Т., 1989).
Наиболее распространенным взглядом на образ тела в настоящее время является его рассмотрение как сложного комплексного единства восприятий, установок, оценок, представлений, связанных и с телесной внешностью, и с функциями тела (Шонц Р.,1981).
Одновременно формирование образа тела представляет собой важный этап индивидуального психического развития, поскольку именно через познание своего тела осуществляется телесная самоидентичность как неотъемлемая часть общей психической самоидентичности. Роль же образа тела в формировании половой идентичности вообще трудно переоценить, поскольку формирование образа тела неразрывно связано с процессом половой идентификации и является одной из основных его конструкт (Каган В.Е., 1991).
Нарушение именно этого психофизиологического основания полового самосознания и половой идентификации определяет базовые расстройства при транссексуализме. Если в других случаях психопатологические феномены могут являться элементами более обширной клинической картины, то при транссексуализме этот симптом становится главенствующим, определяя почти целиком клиническую картину. В более широком смысле это же понятие используется в DSM-III-R как "синдром отвержения пола".
Вместе с тем данные расстройства не являются исключительной прерогативой транссексуализма, а встречаются и при других нарушениях половой идентичности и инверсии сексуального влечения. Однако по мере удаления от транссексуализма как крайнего проявления инвертированного полового самосознания и эти феномены претерпевают все большее видоизменение, определяя формирование иных синдромокомплексов. Так, L. Silberstein et al.(1989) обнаружили, что гомосексуалы менее удовлетворены своим телом, чем гетеросексуалы, особенно верхней его частью, вследствие несоответствия идеалу маскулинности. В то же время оценка реальной, идеальной и по степени привлекательности для партнера фигуры у них была выше, чем у гетеросексуалов, и разница между этими видами оценки у них была меньше (Herzog D.et al.,1991). Это может говорить о том, что у гомосексуалов, очевидно, при восприятии физического "Я" действуют механизмы психологической защиты. Идеал внешних признаков маскулинности можно интерпретировать как следствие слабой дифференцировки физического образа "Я", когда воспринимаются только поверхностные, в буквальном смысле слова бросающиеся в глаза (визуальные), характеристики без глубины психологического понимания.
Наличие у лиц с парафилиями признаков нарушения половой идентичности с отклонениями полоролевого поведения, а также чисто феноменологическое сходство в целом ряде наблюдений клинических проявлений позволяют причислить наблюдаемые у них дисморфоманические переживания к явлениям одного порядка с синдромом отвержения пола и рассматривать их как результат особого изменения структуры "Я" вследствие определенных сдвигов полового самосознания.
Само содержание образа физического "Я", качества, его составляющие, его формально-структурные характеристики определяют как частные самооценки, так и глобальное отношение к себе в виде самоприятия или самоотвержения. Ценность же и субъективная значимость качеств и их отражение в образе "Я" и самооценке могут маскироваться действием защитных механизмов. Показано, например, что у транссексуалов и лиц с косметическим дефектом кожи ценность и самооценка своих психических качеств в противовес физическим, телесным оказывается компенсаторно завышенной (Соколова Е.Т., 1989).
Связан с нарушениями телесного облика и симптом зеркала, описанный при пассивной ориентации у гомосексуалов, при нарциссизме сочетающийся с груммингом и аккуратностью, нередко с мизофобией (Самохвалов В.П.,1993). В психоаналитическом аспекте мизофобия, возможно, должна расцениваться как подсознательная зависть к женщинам, что подтверждается попытками сознательно добиться сходства своего тела с женским - либо путем принятия соответствующих поз, либо кросс-дрессингом.
Данный симптом может расцениваться как проявление патологической компенсации не только расстройства физического "Я", но и лицевой эмоциональной агнозии, так как взаимодействие с зеркальным двойником расценивается как важная часть тренировки распознавания лиц и мимики (Grusser O., Selke T., Zinda B.,1995). Другой особенностью клинической картины расстройств половой идентичности является часто наблюдаемое несоответствие между мыслью и сопровождающим ее аффектом, вербальным и невербальным поведением. Этот факт был проанализирован в свое время G.Bateson (1967) при рассмотрении коммуникации больных шизофренией ("двойное принуждение") и позж е в рамках нейролингвистического программирования получил название "инконгруэнтности" (Grinder J.,Bandler R., 1975). Авторы выделяют инконгруэнтность симультанную (одновременную) и секвенциальную (последовательную). Симультанная инконгруэнтность в их понимании - это не только несоответствие между вербальным и невербальным поведением в рамках какого-то поведенческого акта, но и несовпадение информации коммуникации, получаемой или передаваемой по различным каналам (модальностям - визуальной, аудиальной и кинестетической, включающей в себя телесные ощущения и эмоции). Преимущественное использование какой-либо из этих модальностей для обработки информации индивидом нашло отражение в предложенном ими понятии "репрезентативной системы". L.Cameron-Bandler (1983) пишет, что "когда человек привычно осознает только одну репрезентативную систему, все его страхи и страдания накапливаются в другой...он бессознательно избегает осознавания в области этой другой системы для защиты себя. В таких слуаях ригидность человека в использовании только одной системы - лучший выбор, какой у него есть". Ограниченность восприятия, очевидно, будет обуславливать и ригидность, т. е. ограниченность набора моделей поведения, необходимого для достижения цели. Поскольку сексуальное переживание - это прежде всего кинестетическое переживание, малая осознанность таких ощущений может вести к ряду сексуальных проблем. Возможен и другой вариант - когда в опыте доступ к информации осуществляется посредством одной системы, а в сознание она поступает в другой модальности, что также может приводить к внутрипсихическим конфликтам. Секвенциальная инконгруэнтность, в понимании J.Grinder, R.Вandler (1975) - феномен, аналогичный множественным личностям, которые в разные периоды времени или в разных ситуациях проявляют себя в поведении индивида, не вступая в противоречия друг с другом, благодаря чему внутрипсихический конфликт ликвидируется. Иллюстрацией этого понятия может, на наш взгляд, служить история Джекила-Хайда, описанная Р.Стивенсоном, которая дала название соответствующему диссоциативному синдрому, наблюдаемому при парафилиях.