ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Г. МОСКВЫ
«МЕДИЦИНСКОГО УЧИЛИЩА №17 ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯЧ Г.МОСКВЫ»
(ГБОУ СПО МУ №17)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
«19» мая 2012г. Ф.И.О. студента Ишин Борис
Методический руководитель: Курс 4 группа 41 МСО бригада 1
Федорова Л.Д
Отделение 8-ое терапевтическое
Дата
Прохождения практики19.04 - 25.05
Москва
Г.
Ф.И.О.: Вакабов Антон Семенович
Возраст: 22.8.1989 (22 года)
Профессия: Веб-мастер
Место жительства: ул.Ивана Сусанина, д. 19 кв 7.
Время поступления в клинику: 22.05.2012 по направлению врача.
Жалобы при поступлении:
Пациент предъявляет жалобы на частый (8-10 раз в сутки) жидкий стул, ноющую боль в животе, похудание, снижение аппетита, слабость. Выделение каловых масс происходит через каждые 1,5-2 часа.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течении последних двух дней. Связывает свое заболевание с возможным употреблением некачественной пищи (Кисломолочные продукты).
Анамнез жизни: Родился и вырос в городе Москве, в неполной семье, проживает один, питается нерегулярно.
Перенесенные заболевания: Вредные привычки: Не курит. Алкоголь не употребляет. Аллергических реакций не имеет.
При осмотре: Рост 180 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается раздражение и покраснение кожи промежности, отёк, участки мацерации, загрязнение каловыми массами. Температура тела 36,7С. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
Перенесённые заболевания: Никакими заболеваниями пищеварительной системы ранее не страдал.
Наследственный и семейный анализ:
Отец умер в возрасте 62 лет от рака тонкого кишечника, мать заболеваниями пищеварительной системы не страдала.
Объективное обследование:
Оценка тяжести состояния – средней тяжести
Состояние сознания – ясное
Выражение лица – изможденное
Кожа и видимые слизистые - кожные покровы бледные, сухие. Отмечается раздражение и покраснение кожи промежности, отёк, участки мацерации, загрязнение каловыми массами
Состояние ногтей и волос – в норме
Диурез – 1500ml\сутки
Дефекация – 8-10 раз в сутки.
Рост 180 см, вес 70 кг
Температура тела 36,7°С.
Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств,
АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение терапевтическое | Дата поступления 22.05.2012 |
| Палата №705 | Дата выписки 31.05.2012 |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента Вакабов Антон Семенович Возраст: 22 |
| Врачебный диагноз: Хронический энтерит, фаза обострения |
| Аллергия: нет Лекарственная Пищевая Бытовая Другая |
| Домашний адрес: ул.Ивана Сусанина, д. 19 кв 7.. Телефон: 469-66-54 |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): нет |
| Социальные сведения: Страховка: МСК ВИРМЕД 721000 7253141166 Семейное положение: не женат Профессия: веб-дизайнер Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное |
| Факторы риска: Профессиональные Экологические Наследственные Вредные привычки Другие |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) отдельная, 5 этаж, лифт |
| Увлечение, хобби: просмотр кинофильмов, графический дизайн |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да Нет |
| Одышка: Замечания: | Да Нет |
| АД 110/70 мм. рт. ст Частота пульса в 1 мин 78 ЧДД в 1 мин 18 Замечания: | |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | норма |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да Нет |
| Кашель с ржавой мокротой Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да Нет |
Питание и питье
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета Инсулин Сахаропонижающие таблетки Замечания: | Да Нет |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да Нет |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения:28.05.12 Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: Диета №2 | Да Нет |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Необходимо увеличить количество потребляемой жидкоти, для того, чтобы избежать обезвоживания. Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет |
| Водный баланс (оценка) в норме Замечания: | Да Нет |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью Замечания: | Да Нет |
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: диурез в норме | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: каждые 1,5-2 часа | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да Нет |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да Нет |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да Нет |
| Недержание мочи: Замечания: | Да Нет |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: Жидкий стул каждые 2 часа | Да Нет |
Двигательная активность
| Зависимость Замечания: | Полностью Частично Независим |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | По всему отделению |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи |
| Ходьба пешком Замечания: | С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи |
Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): спит с 22.00 до 8.00 испытывает проблемы со сном из-за частых позывов на дефекацию Потребность спать днем Есть Нет Замечания: Спит: Замечания: | В кровати В кресле |