УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Врачебный диагноз ______________________________________
Выполнена студентом(ой) ________ курса, ______группы
Специальность Сестринское дело
Ф.И.О. ___________________________________________________
Руководитель _____________________________________________
2014 г.
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________________________________
Пол_____________________ Возраст__________________________________________________________________
(полных лет, для детей: до года месяцев, до 1-го месяца дней)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)
Место работы, профессия, должность_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей название детского учреждения, школы)
_________________________________________________________________________________________________
(для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ да, нет (подчеркнуть)
Кем направлен больной_____________________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_______________ часов
после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке
(подчеркнуть).
Врачебный диагноз: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
I.ОБСЛЕДОВАНИЕ / СБОР ДАННЫХ/
Субъективное обследование
Причина обращения________________________________________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________________________
Ожидаемый результат______________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники________________________________________________________________________________________
2.Жалобы пациента в настоящий момент: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
История болезни:
Когда началась____________________________________________________________________________________
Как началась______________________________________________________________________________________
Как протекала_____________________________________________________________________________________
Проводимые исследования__________________________________________________________________________
Какое проводилось лечение__________________________________________________________________________
Первые признаки болезни___________________________________________________________________________
Наличие рецидивов, обострений______________________________________________________________________
Периоды ремиссии, их длительность__________________________________________________________________
Чем лечился раннее________________________________________________________________________________
Результаты лечения________________________________________________________________________________
Места иррадиации болей____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
II.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наличие контакта с инфекционными больными (когда, вид контакта) _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Наличие контактов с животными (вид контакта) _______________________________________________________
Пребывание в эндемических районах (когда, где) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
за границей (когда, где) ____________________________________________________________________________
Употребление в пищу недоброкачественных продуктов (в течение суток перед заболеванием) _________________________________________________________________________________________________
Место питания (столовая, дом) ______________________________________________________________________
Употребление недоброкачественной (некипяченой воды) _______________________________________________
Пребывание на реках, стоячих водоемах, купание ______________________________________________________
Соблюдение личной гигиены _______________________________________________________________________
Место работы, учебы ______________________________________________________________________________
(для детей указать № ДДУ, школы, для военнослужащих № части)
Наличие по месту жительства лиц, относящихся к декретированным контингентам и детей дошкольного возраста _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Есть ли еще случаи заболевания в семье, общежитии, ДДУ ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Наличие инвазивных медицинских и немедицинских манипуляций в течение 6 месяцев до заболевания _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Переливание донорской крови в течение 6 месяцев до заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Гомосексуальные половые контакты _________________________________________________________________
Множественные половые контакты __________________________________________________________________
Кожно-венерологические заболевания ________________________________________________________________
Условия проживания (квартира, общежитие) __________________________________________________________
Наличие укусов кровососущих насекомых (комары, блохи, клещи) _______________________________________
Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Профилактические прививки (какие, когда, время последней прививки) ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Условия труда, профвредности, окружающая среда ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст) _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пищи ____________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных веществ _____________________________________________________________
Непереносимость бытовой химии ____________________________________________________________________
Особенности питания (что предпочитает) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) ____________________________________________________
Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Духовный статус:
Образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ______________________________
_________________________________________________________________________________________________
Социальный статус (роль в семье, на работе (школе), финансовое положение) ______________________________
_________________________________________________________________________________________________
Наследственные заболевания (наличие у родственников): диабет, гипертония, заболевания ССС, ожирение, туберкулез, анемия, заболевания ЖКТ, почек, щитовидной железы _________________________________________________________________________________________________
Физиологические данные:
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение, конституция _________________________________________________________________________
Рост _______________ Вес ______________ Т. тела _____________________________________________________
Осмотр лица, глаз _________________________________________________________________________________
Состояние кожи и слизистых:
Тургор, влажность _________________________________________________________________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты (пролежни): да, нет. Отеки: да, нет.
Осмотр конечностей _______________________________________________________________________________
Лимфоузлы (группа л/у, размеры, плотность, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, изменение кожи над л/у): _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: да, нет.
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена.
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.
Слух: нормальный, снижен, отсутствует.
Дыхательная система:
Изменения голоса: да, нет. Дыхание ритмичное: да, нет.
Дыхание (глубокое, поверхностное). ЧДД ______________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Экскурсии грудной клетки __________________________________________________________________________
Симметричность: да, нет.
Форма ___________________________________________________________________________________________
Кашель: да нет. Мокрота: да, нет.
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая.
Запах (специфический): да, нет.
Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупленный, тупость.
Сравнительная ____________________________________________________________________________________
Топографическая __________________________________________________________________________________
Аускультация легких:
Прямая __________________________________________________________________________________________
Непрямая ________________________________________________________________________________________
Дыхание (везикулярное, жесткое). Хрипы (наличие, отсутствие).
Сердечно-сосудистая система:
Пульс _______________________ ЧСС ________________________
АД. Левая рука ________________________ Правая рука __________________________
Аускультация: тоны (ясные, приглушенные)
Отеки, аритмия: да, нет.
Точки выслушивания клапанов сердца ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен.
Глотание: нормальное, затрудненное.
Съемные зубные протезы: да, нет.
Язык обложен: да, нет.
Рвота: да, нет.
Характер рвотных масс _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)
Живот:
Обычной формы: да, нет.
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит.
Асимметричен: да, нет. Болезненности при пальпации: да, нет.
Напряжен: да, нет.
Аускультация живота _____________________________________________________________________________
Костно-мышечная система:
Деформация скелета: да, нет. Деформация суставов: да, нет.
Атрофия мышц: да, нет.
Мышечная сила ___________________________________________________________________________________
Пальпация печени (край, размеры) ___________________________________________________________________
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено.
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет «мясных помоев»)
Прозрачность: да, нет.
Симптом Пастернацкого: справа _____________________________ слева __________________________________
Эндокринная система:
Характер оволосения: мужской, женский.
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский.
Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
Признаки акромегалии: да, нет.
Гинекомастия: да, нет.
Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность ______________________________________________
Требуются снотворные: да, нет.
Тремор: да, нет. Нарушение походки: да, нет. Парезы, параличи: да, нет.
Глазные рефлексы _________________________________________________________________________________
Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.
Чувствительность: сохранена, нарушена.
Половая репродуктивная система:
Молочные железы: размер __________________________________________________________________________
Ассиметрия: да, нет. Деформация: да, нет. Выделения из сосков: да, нет.
Пальпация молочных желез _________________________________________________________________________
Половые органы (наружный осмотр) _________________________________________________________________