ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ (МИОПАТИИ)

Лекция 17

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) — со­бирательное название огромного количества различных патологий, поражающих:

· периферические мотонейроны (нервные клетки, идущие от передних рогов спин­ного мозга к мышцам);

· собственно мышечные волокна;

· нервно-мышечные синапсы (места кон­такта аксонов мотонейронов с мышеч­ными клетками).

Подавляющее большинство НМЗ имеет ге­нетическую природу и отличается определен­ным временем возникновения и, как правило, не­уклонно прогрессирующим характером течения. Чрезвычайная многочисленность и разнообра­зие НМЗ зачастую делают процесс установле­ния точного нозологического диагноза весьма сложным и трудоемким. Подобные состояния составляют самую большую группу среди всей наследственной патологии человека.

В диагностике НМЗ используются исследо­вания нервно-мышечной проводимости (при помощи электронейромиографии - ЭНМГ), молекулярно-генетические исследования, био­химические анализы (определение уровня раз­личных ферментов и химических веществ в мышцах и плазме крови). Нередко для установ­ления точного диагноза необходимо проводить биопсию (взятие кусочка органа для дальнейше­го микроскопического исследования) мышц с последующим изучением полученного материала под световым или электронным микроскопом. В последние годы и связи с большими достижениями в области генетики появилась возможность точной диагностики ряда НМЗ путем выявления мута­ций в определенных генах.

 

ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ (МИОПАТИИ)

Прогрессирующие мышечные дистрофии — одна из типичных форм НМЗ. В основе этих необычайно разнообразных по клинике и генетически обусловленных-заболеваний лежит прогрессирующая дегенерация мышечных волокон без поражения периферического мотонейрона.

Одна из самых распространенных мышечных дистрофий — миодистрофия Дюшенна.

Заболевание обусловлено мутацией гена в Х-хромосоме и на­следуется по рецессивному типу. Проявляется исключительно у мальчиков, поскольку у мужчин половые хромосомы представлены набором ХУ (у женщин XX). Таким образом, если у матери генотип XXd (где Xd — хромосома, несущая патологическую мутацию), то женщина здорова за счет работы здоровой Х-хромосомы. Ее сыно­вья получают набор хромосом ХУ - и тоже здоровы; или Xdy — и болеют.

Мутация в локусе р21 Х-хромосомы приводит к нарушению синтеза высокомолекулярного белка дистрофина - компонента мышечных волокон. Его отсутствие — причина слабости и некроза (омертвения) мышечных волокон.

Заболевание обычно начина­ется в возрасте до 5 лет. Первые симптомы подкрадываются неза­метно. Родителей ребенка беспо­коят нарушение походки «ходьба на пальцах» и частые падения.

Причина — ретракция (укорочение) ахилловых сухожилий. Мышцы голеней могут быть увеличенны­ми на вид, создавая ложное впечатление о наличии большой мы­шечной силы (псевдогипертрофия мышц голеней). Обычно родители пациента обращаются к невроло­гу, когда слабость становится на­столько очевидной, что затрудня­ет вставание ребенка с пола, ему приходится применять «взбирание по себе».

При исследовании неврологического статуса обращает на себя внимание снижение сухожильных рефлексов.

По мере взросления сила в мышцах неуклонно снижается. Формируются контрактуры (отсутствие возможности движения) в голеностопных суставах, искривления позвоночника, деформации грудной клетки. Нарастает атрофия (похудание) мышц.

Возможность самостоятельно ходить утрачивается примерно к 12 годам жизни, стоять — к 16 годам. Помимо вышеописанного, у больных прогрессирует дыхательная недостаточность из-за поражения дыхательных мышц и диафрагмы.

Поражение мышц у больных с миопатией Дюшенна всегда сочета­ется с патологией миокарда (сердечной мышцы). Подобное состояние называется гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией, Оно проявляется расширением границ сердца, снижением его насосной функции, изменениями при ЭКГ и эхокардиографии (Эхо-КГ). Кардиомиопатия и дыхательная недостаточность — основные причины смерти больных с миопатией Дюшенна (во 2—3 десятилетии жизни).

Для диагностики начальных стадий заболевания большое зна­чение имеет биохимический анализ крови на фермент креатин-фосфокиназу (КФК), уровень которого может превышать норму в сотни раз. По мере взросления больных уровень КФК снижается примерно на 20% в год.

Наиболее информативен мутационный анализ, выявляющий изменения гена, кодирующего белок дистрофии. Также использу­ется иммуногистохимическое выявление дистрофина в мышечных биоптатах, что позволяет дифференцировать миопатию Дюшенна с отличающейся относительно медленным прогрессированием мио- патией Беккера и предсказать тяжесть течения заболевания.

У женщин - носительниц патологической Х-хромосомы порой имеются косвенные признаки поражения мышц: быстрая мышеч­ная утомляемость, некоторое увеличение икроножных мышц, по­вышение КФК в крови.

Многочисленные мышечные дистрофии можно разделить на 2 группы61.

1. Прогрессирующие мышечные дистрофии:

· Х-сцепленные мышечные дистрофии (именно к этой группе относится миодистрофия Дюшенна);

· аутосомные мышечные дистрофии (в их основе лежат мутации в генах, расположенных на аутосомах — неполо­вых хромосомах).

2. Врожденные мышечные дистрофии (заболевания мышц, возникающие с рождения или вскоре после рождения).

Лечение мышечных дистрофий носит симптоматический харак­тер. Основная задача — как можно дольше сохранить у больных возможность передвигаться самостоятельно, снизить темп развития атрофий и контрактур. Используются лечебная физкультура, мас­саж, физиотерапия. Также большое значение имеет ортопедическая коррекция нарушений, рациональная диета.

Лечебная гимнастика включает активные и пассивные движения во всех суставах, выполняемые по различным программам. Цель — отсрочить формирование контрактур.

Ортопедические приспособления предназначены также для борьбы с контрактурами и патологическими установками конеч­ностей. Применяются специальные шины. Иногда допускается оперативное лечение в виде рассечения сухожилий или мышц.

Диета должна содержать витамины, микроэлементы и белок при ограничении животных жиров и углеводов.

Эффективность медикаментозного лечения мышечных дистро­фий не доказана. Тем не менее назначаются витамины, антиоксиданты, анаболические препараты, препараты для улучшения кро­вообращения. В некоторых случаях положительный эффект дают кортикостероидные гормоны (преднизолон), антагонисты кальция.

При миопатии Дюшенна предпринимаются попытки пересадки здоровых донорских мышечных клеток непосредственно в мышцы больных. Возможно, существенный прорыв в лечении мышечных дис­трофий будет достигнут по мере развития генетической терапии (встра­ивание гена дистрофина в хромосомы мышечных клеток больных).

 

СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ

Другая частая форма НМЗ - спинальные амиотрофии. Причина этой многочисленной группы наследственных заболеваний — гибель мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга и дающих аксоны к скелетным мышцам. Утрата мотонейронов при­водит к развитию паралича и атрофии мышц. Кроме того, часто встречаются фасцикуляции — непроизвольные сокращения пучков мышечных волокон. Разные варианты спинальных амиотрофий от­личаются сроком дебюта, механизмом наследования, характером течения и локализацией поражения мышц.

Одна из самых драматичных форм спинальных амиотрофий - острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофии Верднига-Гоффманна (спинальная амиотрофия I типа).

Заболевание дебютирует в интервале от рождения до 6 мес жиз­ни. Иногда еще внутриутробно отмечается вялое шевеление плода. У детей же — мышечная слабость, особенно в проксимальных (рас­положенных ближе к центру, т.е. в мышцах плечевого и тазового пояса мышечных группах, гипото­ния и снижение сухожильных рефлексов.

Мимическая мускулатура обычно сохранна. Очень опасна сла­бость межреберных мышц и диафрагмы, способная привести к дыхательной недостаточности, а также слабость в мышцах глотки (нарушения глотания). При дебюте заболевания после 3 мес некоторые дети способны сидеть, но никогда не ходят. Летальный исход наступает в зависимости от времени дебюта заболевания в возрастном интервале от 6 мес до 2 лет. Основная причина смерти - пневмо­ния, возникающая из-за дыхательных нарушений.

Помимо болезни Верднига-Гоффманна, к спинальным амиотрофиям относится множество других нозологий; их по времени дебюта делят на 2 большие группы:

— спинальные амиотрофии детского возраста;

— спинальные амиотрофии взрослых.

Диагностика спинальных амиотрофий основывается на данных игольчатой электромиографии (ЭМГ). В сомнительных случаях не­обходима биопсия мышц, выявляющая характерные изменения.

Принципы лечения, реабилитации и ухода при спинальных амиотрофиях не отличаются от таковых при мышечных дистрофиях. Терапия носит симптоматический характер.

 

МИАСТЕНИЯ

Миастения и миастенические синдромы — в числе самых частых нервно-мышечных заболеваний. При правильно назначенном ле­чении миастении возможно существенное улучшение состояния больных, а в некоторых случаях даже полная компенсация двига­тельных функций.

В основе заболевания лежит нарушение нервно-мышечной пере­дачи, обусловленное аутоиммунным поражением ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране нервно-мышечных синапсов (пораженные рецепторы утрачивают чувствительность к ацетилхолину и тем самым нарушается передача импульса от нерва к мышечному волокну). Также причинами развития заболевания

могут быть нарушение синтеза ацетилхолина, сокращение его выделения и целый ряд других патологических механизмов.

Миастения начинается в лю­бом возрасте, но особенно час­то поражает женщин среднего возраста или пожилых людей (как мужчин, так и женщин). Выделяют две формы заболева­ния: глазную миастению (стра­дают в основном мышцы глаз) и генерализованную (отмечается выраженная слабость в конеч­ностях).

Для глазной формы заболева­ния характерны ощущение дипло­пии (двоения в глазах), птоз (опу­щение верхних век).

В течение последующих 1— 2 лет обычно происходит гене­рализация процесса (распространение слабости на мышцы конечностей); если же не происходит, то процесс скорее всего останется локальным.

У детей первые симптомы заболевания иногда появляются во втором полугодии жизни. Однако обычно болезнь дебютирует пос­ле 10-летнего возраста. В пубертатном (время полового созревания) периоде болезнь чаще возникает у мальчиков и проявляется обыч­но глазодвигательными нарушениями.

Основные клинические симптомы миастении:

· глазодвигательные нарушения;

· мышечная слабость, усиливающаяся после физической нагрузки или к вечеру;

· феномен генерализации мышеч­ной слабости (например, опущение век после нагрузки на конечности);

· разная степень выраженности слабости в различных мышечных группах;

· бульбарные нарушения — дисфагия (нарушение глотания) и дисфония (нарушение звонкости голоса).

Сухожильные рефлексы у больных сохранены, чувствительность не нарушена, тазовые расстройства и мышечные атрофии не харак­терны.

Очень опасным состоянием, которое, к сожалению, нередко встречается в медицинской практике, является миастенический криз (резко возникшая мышечная слабость: пациент не дышит само­стоятельно, не говорит, не сглатывает слюну и т.д.). Порой драма­тическое ухудшение состояния больного развивается в течение 5-10 мин.

Причины миастенического криза - чаще всего инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония). В некото­рых случаях причина заболевания остается неясной. Усугубляет течение миастенического криза бесконтрольный прием пациентом антихолинестеразных препаратов — прозерина, калимина (они нарушают работу фермента ацетилхолинестеразы, расщепляющим ацетилхолин, тем самым концентрация ацетилхолина в синапсах повышается, что улучшает нервно-мышечную передачу).

При интоксикации этими препаратами развивается холинергический криз, усугубляющий течение миастенического. Для него характерны:

· узкие зрачки;

· усиление выделения слюны;

· понос;

· рвота;

· брадикардия.

 

Очень важно объяснить больным, что при внезапном нарастании мышечной слабости недопустимо пить одну за другой таблетки прозерина, калимина и др.

Следует также помнить, что развитие миастенического криза может вызвать употребление многих лекарственных препаратов, таких, как:

· антибиотики (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, пенициллин, ципрофлоксацин и др.);

· антиэпилептические средства (дифенин, фенобарбитал, кар- бамазепин и др.);

· психотропные средства (аминазин, амитриптилин и др.);

· гормональные препараты (оральные контрацептивы, препа­раты шитовидной железы и др.);

· кардиологические средства (антагонисты кальция, р-адре- ноблокаторы и др.);

· многие другие препараты различных классов.

В связи с этим перед назначением больному с миастений каких- либо лекарств необходимо внимательно ознакомиться с инструк­цией к ним.

Диагностика миастении базируется на следующих исследованиях:

— Прозериновая проба (вводится подкожно 2 мл 0,05% рас­твора прозерина). Проба проводится только при наличии слабости определенных мышц. При положительной пробе сила в мышцах существенно возрастает на непродолжитель­ное время.

— ЭМГ выявляет характерные для миастении изменения (сни­жение амплитуды М-ответа) более чем у 80% больных с генерализованной формой заболевания.

— Определение антител к ацетилхолиновым рецепторам, ске­летным мышцам и кальциевым каналам.

— Взрослым больным с миастенией показано проведение компьютерной томографии (КТ) средостения (так как миас­тения часто сочетается с опухолями тимуса — вилочковой железы).

Лечение миастении включает назначение нескольких классов лекарственных препаратов.

— Антихолинестеразные препараты. Одновременно назначают­ся препараты калия (до 3—4 г калия в день). При передози­ровке вводят 0,5-1 мг атропина.

— При недостаточной эффективности антихолинестеразных препаратов — глюкокортикоидные гормоны (чаще всего преднизолон в таблетках по определенной схеме).

Побочные явления в результате применения глюкокортикоидных гормонов:

· атрофия надпочечников;

· депрессия;

· остеопороз;

· снижение иммунитета;

· язва желудка с развитием желудочно-кишечного кровоте­чения.

— Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфан) — при непереносимости или недостаточной эффектив­ности кортикостероидов.

— Плазмаферез (забор плазмы пациента с заменой ее на искус­ственные изотонические растворы).

— Иммуноглобулины (антитела). Эффект наступает обычно через несколько дней и сохраняется 1—2 мес.

Больные с миастеническим кризом срочно госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Необходимо обеспечить прохо­димость дыхательных путей (удалить слизь, рвотные массы изо рта, убедиться, что нет западения языка).

В стационарных условиях больного переводят на ИВЛ во избе­жание смерти от дыхательной недостаточности. Затем срочно берут общий и биохимический анализы крови (для выявления признаков воспаления, исключения гипокалиемии и других метаболических сдвигов). Если у пациента имеются признаки инфекции, добавля­ют антибиотики. Поскольку многие из них сами по себе способны вызывать миастенический криз, лучше всего использовать цефалоспорины (цефтриаксон и т.д.).

Особо эффективен при миастеническом кризе плазмаферез. Также назначают иммуноглобулины. Если вышеуказанные методы не помогают, применяют преднизолон.

При лечении холинергического криза полностью отменяют антихолинестеразные препараты, восстанавливают проходимость ды­хательных путей (если она нарушена из-за гиперпродукции слюны и отделяемого бронхов), начинают ИВЛ. Параллельно каждые 2 ч подкожно вводят 0,5—1 мг атропина (до появления сухости во рту).

Миастенический и холинергический кризы часто сочетаются друг с другом.

 

БОТУЛИЗМ

Большую медицинскую проблему представляет ботулизм, также относящийся к НМЗ. Возбудитель заболевания — микроорганизм Clostridium botulinum. Продуцируемый им экзотоксин (токсин, вы­деляемый микробом во внешнюю среду) вызывает блокаду высво­бождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Наиболее часто экзотоксин попадает в организм при употреблении консерви­рованной в домашних условиях пищи. Обычно это грибы, мясные и овощные консервы, а также рыба и другие продукты. Следует от­метить: содержащие экзотоксин банки с консервами необязательно «вздуты», их нормальный внешний вид не исключает возможности заражения.

Так как споры возбудителя годами находятся в почве, инфици­рование вероятно при загрязнении ран и ожогов землей. У детей иногда отмечается заглатывание С. botulinum, заселение им кишеч­ника и продукция непосредственно в нем токсина.

Заболевание обычно начинается с тошноты, рвоты и диареи. Затем присоединяется диплопия и затуманивание зрения. Тяжесть клинических проявлений зависит от количества всосавшегося в кровь токсина. Возникает слабость мимической и жевательной мускулатуры с дизартрией и дисфагией, мидриаз (расширение зрач­ков) и птоз. Порой присоединяются генерализованная слабость в мышцах, запоры и задержка мочи, в тяжелых случаях — судороги, нарушения сознания и кома. При большой концентрации токсина в крови смерть наступает через 4-8 дней. Даже в случае благопри­ятного исхода слабость в мышцах сохраняется в течение года. Затем утраченные функции полностью восстанавливаются.

Для диагностики заболевания очень важен сбор анамнеза. Часто заражены несколько членов семьи, употреблявших продукты из од­ной банки. Исследуются остатки пиши из этой банки (если возмож­но). В неврологическом статусе пациентов отмечается отсутствие фотореакций (сужения зрачков при ярком освещении), опущение век, нарушение речи и глотания, слабость мышц, нарушение созна­ния. Анализы крови и спинно-мозговой жидкости не выявляют от­клонений от нормы. Помимо клинического и неврологического ос­мотра, ценную информацию дает ЭМГ (характерные изменения).

Лечение в первую очередь направлено на предотвращение дыха­тельной и сердечной недостаточности. Надо освободить больному дыхательные пути, при необходимости подключить к ИВЛ. В нача­ле заболевания показано промывание желудка, клизма, назначение слабительных средств (не содержащих магния, который может уси­лить мышечную слабость), введение антиботулинической сыворот­ки (20 000—40 000 ЕД 2—3 раза в сутки). Также эффективен плазмаферез. Назначают гуанидин (или аминопиридин), усиливающие высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей.

В случаях выраженных нарушений глотания показано зондовое кормление.

Редкие НМЗ:

— врожденные структурные миопатии — генетически обус­ловленные заболевания, проявляющиеся нарушением гис­тологической структуры мышц;

— метаболические миопатии — связаны с нарушением мета­болизма гликогена или дефицитом ряда ферментов; специ­фического лечения нет;

— воспалительные миопатии — поражение мышц, обуслов­ленное воспалительным процессом инфекционного или аутоиммунного характера; в лечении обычно используют кортикостероиды и иммуносупрессанты;

— митохондриальные энцефаломиопатии — связаны с мута­циями в ДНК митохондрий (клеточных органелл, участ­вующих в энергетическом метаболизме); специфического лечения не разработано.

 

АЛКОГОЛЬНАЯ МИОПАТИЯ

Алкоголь напрямую повреждает мышечную ткань. Алкогольное поражение скелетных мышц называется алкогольной миопатией. Болезнь протекает как остро, так и хронически, сопровождается повышением КФК и снижением калия в крови, болями в мышцах и их похуданием, общей слабостью, тошнотой, рвотой и диареей. При биопсии обнаруживают признаки некроза мышечных волокон. Лечение заключается в отказе от алкоголя, диете, богатой вита­минами, микроэлементами и белком. Иногда, особенно при дли­тельном злоупотреблении алкоголем, восстановление медленное и неполное.