Языкоглоточные нервы (IX пара).
Языкоглоточный нерв, n. glossofaringeus, – содержит в себе 3 вида волокон (рис. 90): 1 – афферентные (чувствительные), идущие от рецепторов глотки, барабанной полости, слизистой оболочки задней трети языка, миндалин и небных дужек; 2 – эфферентные (двигательные), иннервирующие шилоглоточную мышцу; 3 – эфферентные (парасимпатические) волокна, для околоушной слюнной железы. Соответственно трем видам волокон, он имеет три ядра:
1. чувствительное, к которому подходят центральные отростки верхнего и нижнего узлов, расположенных в области яремного отверстия;
2. вегетативное (парасимпатическое) – нижнее слюноотделительное ядро;
3. двигательное ядро – общее с блуждающим нервом.
Языкоглоточный нерв выходит из мозга позади оливы и покидает череп через яремное отверстие. На шее нерв располагается между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией. Огибая сзади шилоглоточную мышцу, подходит к корню языка и делится на свои конечные ветви.
Ветви языкоглоточного нерва:
+
1. Барабанный нерв, n. tympanicus, отходит от нижнего узла и, проникнув в барабанную полость, образует сплетение, из которого иннервируется слизистая оболочка барабанной полости и слуховой трубы. Выйдя из барабанной полости, в виде малого каменистого нерва, n. petrosus minor, он достигает ушного узла (ganglion oticum). В составе этого нерва к ушному узлу подходят парасимпатические волокна от нижнего слюноотделительного ядра для околоушной железы.
2. Шилоглоточная ветвь – для одноименной мышцы.
3. Миндаликовые ветви – к слизистой небных миндалин и дужек.
4. Глоточные ветви – к глоточному сплетению.
5. Язычные ветви – к слизистой задней трети языка, в их составе проходят и вкусовые волокна.
6. Ветви к каротидному синусу.
Клиника
Невралгия языкоглоточного нерва – это постоянная приступообразная боль, которая возникает в области расположения девятой пары нервов черепа. Нерв находится на корне языка. Встречается недуг редко, всего один случай на сто человек, иногда даже реже. Заболевание тяжелое. У некоторых пациентов наблюдаются очень сильные приступы боли. Страдают в большинстве случаев люди после 40 лет. Эту болезнь можно назвать патологией, так как негативное воздействие на языкоглоточный нерв вызывает формирования рефлекторных дуг. Именно от этого возникает болевой синдром. Заболевание сходно с невралгией тройничного нерва и было впервые обнаружено только 100 лет назад. В медицине считается одним из самых значительных среди пароксизмальных болевых синдромов.
Существует два вида невралгии языкоглоточного нерва – это идиопатическая форма болезни, которая проявляется при травме нерва удлиненным шиловидным отростком или аневризмой, и вторичная – появляется как осложнение других заболеваний.
Симптомы языкоглоточного невроза характеризуются появлениям болевых ощущений в области миндалин или корня языка отдающих в горло, ухо, небо, реже в шею и глаза. Средняя продолжительность приступов боли – 2 минуты. Она локализируется в правой части языка, то есть является односторонней. Главный симптом заболевания, как и в любого другого вида невралгии – это сильная боль. Иногда больные во время приступа жалуются на сухость во рту.
В медицине также выделяют курковые зоны, при раздражении которых можно вызвать приступ (небные миндалины, дужки). Болезнь также может сопровождаться кашлем, снижениям артериального давления, повышением слюноотделения, нарушениям вкуса (человеку кажется, что все горькое), обострение приходится на осенне-зимний период. Все симптомы индивидуальны и зависят от причины появления невралгии.
Другой вариант
Этиология
Подобно невралгии тройничного нерва и гемифациальному спазму, невралгия языкоглоточного нерва иногда связана с компрессией нерва пульсирующей артерией. Нерв может быть ущемлен в области шеи удлиненным шиловидным отростком (синдром Игла). Редко причиной являются опухоль мосто-мозжечкового угла или шеи, перитонзиллярный абсцесс, аневризма сонной артерии или демиелинизирующее поражение.
Причину найти удается не всегда.
Клинические проявления
Как при невралгии тройничного нерва, пароксизмальные приступы односторонней кратковременной мучительной боли возникают спонтанно или резко снижаются, когда стимулируются участки, иннервируюемые языкоглоточным нервом (например, при жевании, глотании, кашле, разговоре, зевоте или чихании). Боль обычно возникает в области миндалин или на основании языка и может иррадировать в ухо, длится от нескольких секунд до нескольких минут. Время от времени, повышение активности блуждающего нерва из-за его связи с языко-глоточным нервом вызывает остановку синусового узла с обмороком; эпизоды могут происходить ежедневно или один раз каждые несколько недель.
Диагностика
- Клиническое обследование, часто с оценкой ответа на применение анестетиков
- МРТ
Диагноз невралгии языкоглоточного нерва ставят по клиническим данным.
От невралгии тройничного нерва заболевание отличается по локализации боли. Кроме того, при невралгии языкоглоточного нерва глотание или прикосновение шпателем к миндалинам провоцирует боли, а орошение горла лидокаином временно устраняет спонтанную или спровоцированную боль.
Опухоли миндалин, глотки и мосто-мозжечкового угла, а также метастатические поражения передней области шеи исключаются с помощью МРТ. Для обнаружения под ухом удлиненного шиловидного отростка, который может сдавливать нерв может применяться рентгенография или КТ. При местной блокаде, которую проводит ЛОР, можно дифференцировать заболевание от каротидинии, верхней гортанной невралгии и болью, связанной с опухолями.
блуждающие нервы (X пара).
Блуждающий нерв, n. vagus, – самый длинный из черепных нервов. Иннервирует дыхательные органы, большую часть пищеварительного тракта (до сигмовидной кишки), а также дает ветви к сердцу, которые замедляют сердцебиение.
Блуждающий нерв содержит в себе 3 вида волокон:
1 – афферентные (чувствительные), идущие от внутренних органов, твердой мозговой оболочки и наружного слухового прохода.
2 – эфферентные (двигательные) для поперечно-полосатых мышц глотки, мягкого неба, гортани и исходящие от рецепторов этих мышц афферентные (проприоцептивные) волокна.
3 – эфферентные (парасимпатические) волокна, направляющиеся к мускулатуре сердца (замедляют сердцебиение) и гладкой мускулатуре сосудов (расширяют сосуды). В составе сердечных ветвей блуждающего нерва проходит n. depressor, который является чувствительным нервом для сердца, начальной части аорты и отвечает за рефлекторное регулирование кровяного давления. Парасимпатическая часть блуждающего нерва иннервирует трахею и легкие (суживает бронхи), пищевод, желудок, толстую и тонкую кишку до сигмовидной кишки (усиливает перистальтику). Блуждающий нерв принимает участие в иннервации печени, почек, поджелудочной железы.
Соответственно 3 видам волокон, блуждающий нерв имеет 3 ядра:
1 – чувствительное, n. solitarius;
2 – двигательное, n. ambiguus;
3 – вегетативное, n. dorsalis nervi vagi.
Волокна блуждающего нерва выходят из продолговатого мозга 10-15 корешками в задней боковой бороздке и покидают череп через яремное отверстие (foramen jugulare). В этом месте чувствительная часть нерва образует два узла: верхний, ganglion superius, и нижний, ganglion inferius. В этих узлах находятся ложно униполярные клетки, периферические отростки которых направляются к рецепторам наружного слухового прохода, внутренностей и сосудов. Центральные отростки заканчиваются в чувствительном ядре.
На шее блуждающий нерв располагается между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, затем между этой же веной и общей сонной артерией. В нижней трети пищевода блуждающие нервы формируют блуждающие стволы (передний и задний), которые через пищеводное отверстие диафрагмы проникают в брюшную полость, где образуют сплетения на стенках желудка.
Ветви блуждающего нерва:
А. В головной части:
1. к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки;
2. к задней стенке наружного слухового прохода и коже ушной раковины.
Б. В шейной части:
1. глоточные ветви, которые иннервируют мышцы суживающие глотку, мышцы небных дужек и мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску);
2. верхний гортанный нерв иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели, часть корня языка и надгортанник (чувствительные волокна); двигательные волокна направляются к мышцам гортани;
3. верхние сердечные нервы – принимают участие в образовании сердечного сплетения.
В. В грудной части:
1. возвратный гортанный нерв, конечная часть которого носит название нижнего гортанного нерва; иннервирует часть мышц гортани, ее слизистую оболочку ниже голосовых связок, трахею, глотку, пищевод, лимфатические узлы шеи;
2. нижние сердечные нервы – направляются к сердечному сплетению;
3. трахеальные и бронхиальные ветви – образуют легочное сплетение на стенках бронхов, за счет которого иннервируются мускулатура и железы трахеи и бронхов;
4. пищеводные ветви идут к стенке пищевода.
Г. В брюшной части:
1. сплетения, идущие по пищеводу, образуют передний и задний блуждающие стволы, trunci vagales.
+ Передний блуждающий ствол на передней стенке желудка образует сплетение – plexus gastricus anterior, которое располагается вдоль малой кривизны. Заднее желудочное сплетение – plexus gastricus posterior – образуется за счет заднего ствола блуждающего нерва.
Клиника
Причины поражения блуждающего нерва могут быть и внутричерепными, и периферическими. Внутричерепные причины включают опухоль, гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбию, менингит и аневризму. Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, вирусный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты
Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.
Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой). Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Всё это создаёт условия для развития у больного аспирационной пневмонии.
Так как блуждающие нервы несут парасимпатические волокна ко всем органам грудной полости и большинству органов брюшной, то их раздражение может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к усилению перистальтики, к повышению секреции желудочного и дуоденального сока и т. д. Снижение функции этих нервов ведёт к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению ферментативной деятельности железистого аппарата пищеварительного тракта и т. д.
Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.
Для выяснения характера сокращения мягкого нёба исследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения n.vagus нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича. Исследуют нёбный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.
Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся уже одним глотком воды.
Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.