Сестринская история болезни
Выполнил студент
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Лихачев Е. А.
«____» _________ 2020 г. ________________
Пациент (Ф.И.О.) Иванова А. П.
Возраст: 4 года
Сестринский диагноз: лихорадка, слабость, нарушение сна, аппетита.
Врачебный диагноз: ОРВИ. Острый ринофарингит, гипертермический синдром. Фебрильные судороги.
Сестринская история болезни.
Отделение: инфекционное
Дата поступления: 29.04.2020
Время поступления: 13:30
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Иванова Анастасия Петровна
2. Как обращаться к пациенту: Анастасия Петровна
3. Дата рождения: 21.02.2016 г. (полных лет) 4 года.
4. Пол: женский
5. Домашний адрес: г. Евпатория ул. Гражданская, д. 9
6. Семейное положение: не замужем
7. Профессия: не работает
8. Место работы: нет
9. Должность: нет
10. Образование: дошкольник
II. Субъективные данные
Причина поступления в стационар (со слов пациента): высока температура до 38,7 0С. Эпизод тонических судорог с кратковременной потерей сознания, без угнетения дыхания.
Жалобы: чувство першения в горле, насморк, высокая температура тела (38,7 градусов Цельсия), однократные тонические судороги с потерей сознания на фоне высокой температуры.
Проблемы пациента: лихорадка, слабость, вялость, нарушение сна, снижение аппетита.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 29.04.2020 г.
Что провоцирует ухудшение: лихорадка.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечаются частые ОРВИ два раза в год.
2. Наследственность: не отягощена
3. Вредные привычки: не имеет
4. Профессиональные факторы: не имеет
5. Аллергический анамнез: не отягощен
6. Условия жизни: удовлетворительные. Имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: не удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: нормостенический
Рост: 91 см
Вес: 21 кг
Температура тела: в момент исследования - 37,5 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Придатки кожи: без патологических изменений.
Периферические лимфоузлы: Лимфатические узлы подчелюстные увеличены, пальпируются, безболезненны.
Костно – мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, сила и тонус сохранены. Уплотнений нет.
Число дыханий: 25 чд/ мин.
Ритм: правильный.
Кашель: отсутствует.
Система органов кровообращения:
Пульс: 110 уд/мин
Артериальное давление:
На левой руке- 110/60
На правой руке- 115/65
Боль в области сердца: отсутствуют
Головная боль: отсутствует
Сердцебиение: тахикардия
Головокружение: не отмечается
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Дыхательная система:
Нос: выделения из носа умеренные, слизистого характера
Глотка: гиперемия, зернистость слизистой.
Пищеварительная система:
Язык: влажный, розовый, с умеренным белым налетом.
Зубы: сохранены, полость рта санирована.
Аппетит: умеренно снижен.
Рвота: не отмечалась
Живот: мягкий безболезненный.
Мочеполовая система: без патологических изменений
Мочеиспускание: свободное.
Дизурические расстройства: отсутствует
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: вялость, плаксивость.
Ориентировка в окружающем: не нарушена
Зрение: без нарушений.
Слух: без нарушений.
Координация движений: не нарушена.
Сон: беспокойный.
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
1. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора: А(III), Rh+
2. Общий анализ крови:
Лейкоцитарная формула: небольшой лейкоцитоз.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): незначительно ускоренное СОЭ.
3. Общий анализ мочи: показатели в пределах нормы.
4. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
5. RW, ВИЧ, гепатиты B, C: отрицательно.
Рентгенологические: рентгенограмма органов грудной полости: патологий не выявлено.
Другие инструментальные методы:
ЭКГ: нормальный синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 110 уд/мин), неполная.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Лихорадка | Лихорадка | Вялость |
| Режим | Постельный | Постельный | Общий |
| Диета | Стол № 13 | Стол № 13 | Стол № 13 |
| Гигиена | Помощь при проведении гигиены | Помощь при проведении гигиены | Помощь при проведении гигиены |
| Кожные покровы | Бледные, сухие | Бледно-розовые, сухие | Бледно-розовые, влажные |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 110 уд/мин | 100 уд/мин | 90 уд/мин |
| АД | 100/55 мм.рт.ст. | 100/60 мм.рт.ст. | 90/60 мм.рт.ст. |
| ЧДД | 25/мин | 23/мин | 20/мин |
| Температура тела | 37,9 | 37,5 | 36,9 |
| Аппетит | Снижен | Снижен | Снижен |
| Мочеиспускание | свободное | свободное | свободное |
| Сон | Беспокойный | Беспокойный | Беспокойный |
| Осложнения при введении лекарств | Не отмечались | Не отмечались | Не отмечались |