По свидетельству о рождении Костин Михаил Александрович
Фамилию имя отчество не менял.
фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
Число, месяц, год и место рождения 10.08. 1983 г.р., г. Донецк, Кировский район Донецкая область УССР
3. Пол Мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства (каких иностранных государств) имеете в настоящее время Украина, на основании закона «О гражданстве Украины» от 24.08.1991 г.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве паспорт МК389626 от 25. 09. 1999 года Кировским РО ДГУ УМВД Украины в Донецкой области.
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
да, состоял в гражданстве СССР, утратил в связи с распадом Союза в 1991 году. Свидетельство о рождении VX-IO № 389818 от 16.09.1983 г. отдел загса Кировского райисполкома г. Донецка, УССР
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Семейное положение Холост.
(женат (холост), замужем (не замужем), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Костин Александр Геннадиевич | 18.02.1955г.р., г. Донецк, Куйбышевский р-н, Донецкая обл. | Украина | Украинна, Донецкая обл., г. Донецк ул.Кирова д.6 кв.1 | Не работает |
| мать | Костина Наталья Михайловна | 15.12.1963 г.р., г.Енакиево, Донецкая обл. | Украина | Украинна, Донецкая обл., г. Донецк ул.Кирова д.6 кв.1 | Не работает |
9. Отношение к воинской обязанности Военнообязанный на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления не призван
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства на военной службе и на службе органов безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств не состоял и не состою
(если да, то указать, где, в какой период,последнюю должность, звание, чин)
11. Привлекались ли к уголовной ответственности5 к уголовной ответственности
не привлекался
если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
12. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь в уголовном порядке компетентными органами иностранных государств
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
13. Адрес места жительства, места пребывания, телефон инд. 394060 г. Воронеж, ул. Лейтенента Бовкун д.4, кв. 8 тел 8-906-123-45-68
14. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ ВУ № 137564 от 13. 06.2018г. до 13.06. 2020 г., выдано ГУ МВД России по Воронежской области
вид документа его серия, номер, кем и когда выдано
Вместе с заявлением представляю следующие документы
Нотариально заверенная копия гражданского паспорта с переводом;
Нотариально заверенная копия свидетельства о рождении с переводом
Копия свидетельства о предоставлении временного убежища на территории РФ;
Миграционная карта;
Копия квитанция об оплате госпошлины.
| В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Даю согласие на проведение в отношении меня и лиц, которых одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации, добровольной государственной дактилоскопической регистрации и на обработку полученной дактилоскопической информации, включая ее хранение в течение срока, предусмотренного абзацем третьим части первой статьи 13 Федерального закона от 25 июля 1998 г. № 128-ФЗ “О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации”6.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||||||||||||||||||||||
| (дата) | (статья, часть, пункт) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации”. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Министерства внутренних дел) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||
| М.П.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
6.Добровольная государственная дактилоскопическая регистрация и обработка полученной дактилоскопической информации предусматриваются для граждан Украины, не имеющих гражданства (подданства) другого государства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г.Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных),супругов и родителей, для лиц без гражданства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г.Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, а также для граждан Исламской Республики Афганистан, Республики Ирак, Йеменской Республики и Сирийской Арабской Республики, родившихся на территории РСФСР и состоявших в прошлом в гражданстве СССР, их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей
7. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.