КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА
Для представления на ПМПК
Включает следующие документы:
· Направление в ПМПК.
· Паспорт законного представителя ребенка, документ об установлении опеки (при необходимости) и его копия, документ о регистрации по месту жительства, свидетельство о рождении/паспорт ребенка (старше 14 лет) и копия этого документа (остается в документах ПМПК);
· Амбулаторная карта развития ребенка (из поликлиники);
· Выписка из истории развития ребёнка для направления в ПМПК;
· Карта медицинского обследования ребёнка для направления в ПМПК;
· Копия личного дела;
· Психолого-педагогическое представление (для ребенка школьного возраста);
· Представления специалистов в ПМПК: логопеда, психолога, социального педагога.
· Заключение ПМПк образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы с ним в образовательном учреждении;
· Табель текущей успеваемости.
· Рабочие тетради по русскому языку и математике, рисунки в карандаше.
· Копии контрольных работ, заверенных руководителем ОО (учреждения).
·
Документы ПМПК (при повторном представлении), предоставляются с основным пакетом документов:
· Копия заключения ПМПК.
· Лист динамического сопровождения.
Штамп учреждения Приложение № _____к карте развития ребёнка
Направление на ПМПК
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)
направляет_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, его возраст, адрес)
на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)
Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения
М.п.
Штамп учреждения здравоохранения
Приложение № _____к карте развития ребёнка
Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «____» ______________ ___________ г.
Адрес постоянного места жительства_________________________________________________
Причины направления на ПМПК_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Наследственная отягощённость______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указать наличие наследственных заболеваний в семье,
вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)
Особенности беременности матери___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия
токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)
Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах
(нужное подчеркнуть)
Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмос, герпес) иные___________________________________________________________________________
Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.
Перинатальные заболевания и состояния ребенка _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психомоторное развитие: начал держать голову с____ мес., сидеть с ______ месс., ползать с_____ мес., ходить с _________________________
Речевое развитие: гуление с_____ мес., лепет с ______, первые слова в __________, фразовая речь в ____________________.
Перенесённые заболевания: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ___________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«___» _____________ 20 ___ г. ______________________________
(дата заполнения) (подпись врача-педиатра) М.п.
Штамп учреждения здравоохранения
Приложение №____ к карте развития ребёнка
Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «_____» ________________ _________ г.
Адрес постоянного места жительства_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Невролог: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Отоларинголог: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(при нарушенном слухе приложить аудиограмму)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Офтальмолог:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Психиатр: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(по МКБ-10)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Дополнительная информацияо ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности:
_____________________________________________________________________________
(справка №, на срок до)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Приложение № ____ к карте развития ребёнка
Психолого-педагогическое представление на ПМПК
(для ребенка школьного возраста)
Дата заполнения __________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________________________________
Дата рождения «_____» __________________________ г.
Домашний адрес _______________________________________________________________
Класс _________ ________ (общеобразовательный, КРО, компенсирующий)
По какой программе обучается(нужное подчеркнуть):
общеобразовательная, специальная (коррекционная):Iвида, II вида, III вида, IV вида, Vвида, VI вида, VII вида, VIII вида.
Условия обучения (нужное подчеркнуть):
в условиях массовой школы, индивидуальное обучение на дому,
другие _______________________________________________________________________
История дошкольного развития:
а) посещал / не посещал ДОУ
обычного типа, логопедическую, коррекционную группу, ДОУ коррекционного типа
б) иное_____________________________ __________________________________________
Поступил в _____ класс в ____________ месяце _______ года.
Был оставлен на повторный год обучения (да, нет, в каких классах) ___________________
Характеристика общей осведомленности и социально-бытовой ориентировки (сведения о себе, о своей семье, ближайшем социальном окружении, уровень актуального развития)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика особенностей психофизического развития (работоспособность, развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственная ориентация, зрительное и слуховое восприятие, особенности внимания, памяти, мышления:________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности устной речи (четкость произнесения звуков, темп, плавность, запас слов, грамматическое и интонационное оформление)_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________