П Р О Т О К О Л
ЭКГ ДИАГНОСТИКИ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Показания для снятия ЭКГ на этапе скорой медицинской помощи:
1.1. Болевой синдром в грудной клетке:
а) стенокардия;
б) кардиалгия (невралгии, остеохондроз, миозиты, застарелые ушибы и другие боли);
в) кардиопатии;
г)острые и хронические пневмонии с болевым синдромом в грудной клетке.
Без снятия ЭКГ эти диагнозы будут считаться необоснованными.
1.2. Острые нарушения сердечного ритма (пароксизмы) и пароксизмальные усиления хронических.
1.3. Сердечная астма, отек легких.
1.4. Гипертонический криз.
1.5. Острая сердечно-сосудистая недостаточность без ясной причины или сопровождающаяся болями в области сердца (коллапс, шок, обморок, эпиприпадки неясной этиологии).
1.6. Боли в эпигастрии и животе, сопровождающиеся выраженными проявлениями: холодный пот, бледность, падение АД без четко установленной причины, диспепсический синдром.
1.7. Отягощенный коронарный анамнез (ИБС, перенес инфаркт миокарда, оперирован на сердце).
1.8. Острые нарушения мозгового кровообращения.
Методика регистрации ЭКГ.
2.1. Зарегистрированная ЭКГ должна быть правильно оформлена, с указанием: ФИО больного, возраста, даты и времени регистрации.
· Электрокардиограмма должна быть оставлена на месте вызова у больного, в случаях, если больной не был госпитализирован.
· При госпитализации больного доставляется ЭКГ снятая во время вызова и предыдущие ЭКГ, если они есть у больного.
· Запись ЭКГ проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что позволяет
·добиться максимального расслабления мышц, желательно при спокойном дыхании.
· При записи ЭКГ сидя делают пометку об этом на ленте ЭКГ.
2.2. Снятие ЭКГ проводят в 12 отведениях (обязательно), по показаниям запись ЭКГ в дополнительных отведениях (однополюсные отведения V7-V9, правые грудные отведения V3R-V6R, высокие грудные отведения, двуполюсные отведения по Небу и др.).
2.3. Электроды накладывают следующим образом: на правую руку (красный), на левую руку (желтый), на правую ногу (черный), на левую ногу (зеленый).
2.4. Для регистрации грудных отведений ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активного электрода на грудной клетке:
Отведение V1 - в IV межреберье по правому краю грудины;
Отведение V2 - в IV межреберье по левому краю грудины;
Отведение V3 - между второй и четвертой позицией;
Отведение V4 - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;
Отведение V5 - на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии.
Отведение V6 - по левой средней подмышечной линии на уровне V4,5.
2.5. Используя переключатель электрокардиографа, вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III, дополнительно делают запись III отведения на вдохе), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм/с, используя вольтаж 1 mV = 10 мм, при необходимости можно снизить или увеличить вольтаж записи ЭКГ.
· Меньшую скорость (25 мм/сек) используют при длительной записи ЭКГ, например, для диагностики нарушений сердечного ритма.
· Дополнительные грудные отведения V7 - V9 записывают при расположении грудного электрода по задней подмышечной линии (V7), по лопаточной линии (V8) и паравертебральной линии (V9) на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4 - V6 (используя их для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка).
2.6. Правые грудные отведения V3R -V6R регистрируют располагая грудной злектрод в тех же позициях, что и V3 - V6 только справа (используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений правого желудочка).
2.7. Высокие грудные отведения регистрируют при расположении грудного электрода на 2 ребра выше в тех же позициях, что и V1 - V6 (для диагностики патологии высоких базальных отделов миокарда левого желудочка).
2.8. Двуполюсные отведения по Небу регистрируют после установки красного электрода во II межреберье по правому краю грудины, зеленого электрода в позицию V4, а желтого электрода в позицию V7. Перемещая переключатель отведений электрокардиографа на I, II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения Dorsalis (Д), Anterior (А) и
Inferior (I). Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (Д), передней стенки (А) и нижних отделов переднебоковой стенки левого желудочка (I).
3. Анализ электрокардиограммы.
3.1. Общая схема расшифровки ЭКГ.
3.1. 3.1.1. Анализ сердечного ритма и проводимости.
3.1. 3.1.2. Анализ предсердного зубца Р, интервала PQ, комплекса QRS, сегмента ST, зубца T и U, интервала QT.
3.2. В электрокардиологическом заключении, указывают:
3.2.1. основной водитель ритма: синусовый или несинусовый ритм (с указанием источника ритма),
3.2.2. регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм
3.2.3. число сердечных сокращений (ЧСС)
3.2.4. наличие ЭКГ- синдромов: нарушений ритма и проводимости, гипертрофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также повреждений миокарда (ишемии, повреждения, некроза, рубцов и т.п.)
3.2.5. при наличии предыдущих электрокардиограмм необходимо провести сравнение, с указанием динамических изменений.
3.3. Анализ зубцов проводят с учетом отведений ЭКГ.
3.4. Для синусового ритма характерно наличие положительных (кроме отведения aVR), одиннаковых по форме в одном отведении зубцов Р, расположенных на одном и том же расстоянии перед комплексом QRS, при ЧСС 60-90 в 1 мин.
· Частоту сердечных сокращений определяют делением 60 на длительность интервала RR в секундах (60: 0,80 = 75). В случаях несинусового ритма указать источник эктопического ритма: предсердный ритм, узловой ритм желудочковый (идиовентрикулярный) ритм, мерцание предсердий с указанием частоты сокращений желудочков.
3.5. При анализе зубца Р следует: определить его форму, полярность, амплитуду и продолжительность.
При синусовом ритме зубец Р максимальный во II отведении до 2,5 мм, положительный, продолжительностью до 0,10 с, всегда отрицательный в отведении aVR, положителен в I, II, aVF, может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V1, V2.
3.6. Сегмент PQ (от конца зубца P до начала зубца Q (R)) расположен на изолинии.
· Интервал PQ (от начала зубца Р до начала зубца Q (R)) в норме продолжительностью от 0,12 до 0,20 с.
3.7. Анализ желудочкового комплекса QRS включает:
3.7.1. оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, оценку формы и продолжительности комплекса QRS.
3.7.2. при анализе ЭКГ, необходимо обратить внимание на отклонение ЭОС вправо или влево в динамике, что обычно говорит об острой перегрузке отделов сердца.
3.7.3. измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для патологического
зубца Q характерно: увеличение его продолжительности более 0,03 с и
амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении.
3.7.4. измерение амплитуды зубца R, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.
3.7.5. измерение амплитуды зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.
· В зависимости от положения ЭОС зубец R максимальный (при нормограмме RII > RI >RIII,при правограмме RIII>RII>RI,при левограмме RI>RII>RIII), в грудных отведениях максимальный R в отведении V4, в отведении V3 зубцы R и S обычно равны по амплитуде, это так называемая "переходная зона". Продолжительность комплекса QRS в норме от 0,08 до 0,10 с.
3.8. Анализируя состояние сегмента ST, необходимо:
3.8.1. четко указать имеет место подъем или снижение сегмента ST относительно изоэлектрической линии
3.8.2. измерить и указать в мм амплитуду смещения (подъем или снижение) сегмента ST относительно изолинии
3.8.3. определить форму смещения сегмента ST горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.
· В норме сегмент ST расположен на изолинии.
3.9. При анализе зубца Т следует: определить полярность, форму, измерить амплитуду зубца Т. В норме зубец T положителен в отведениях I, II, V3-V6, отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2.
3.10. Интервал QT, измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т.
3.11. При ЭКГ исследовании важна динамика изменений электрокардиограммы.
· Так, например, у больных с ИБС желательно сделать запись ЭКГ во время болевого приступа и после купирования болей (о чем делается пометка на ленте ЭКГ); у больных с ОКС важно четко указывать - имеет место подъем сегмента ST или нет подъема ST (для решения вопроса о лечебной тактике);
· У больных с ОИМ, необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и проводимость сердца (с целью своевременной диагностики и лечения жизнеопасных аритмий); у больных с нарушениями сердечного ритма ЭКГ исследование проводят для дифференциальной диагностики аритмии, во время лечения (для наблюдения за ритмом сердца) и после купирования аритмии; при клинике острой сердечной недостаточности (для выявления основной причины ОСН, а также целью контроля за состоянием больного и эффективностью проводимой терапии).
· При проведении сердечно-легочной реанимации контроль за ритмом сердца проводят, как минимум в двух отведениях.
4. Примеры описания ЭКГ в картах вызова:
4.1.Описательная часть: зубец P=0.08; PQ=0,18; QRS=0,08; RR=0,8; QT=0,40; RII>RI>RIII, патологический зубец Q отсутствует, сегмент ST на изолинии, зубец Т (+) в I, II, III, aVF, aVL.
Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 75 в минуту, ЭКГ вариант нормы.
4.2.Описательная часть: Зубец P=0.08; PQ=0,24; QRS=0,10; RR=0,76; QT=0,42; RI>RII>RIII, смещение переходной зоны вправо, депрессия ST на 1 мм в V5-6, отрицательный зубец T в I, V5-6.
Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 80 в минуту, картина гипертрофии левого желудочка с систолической нагрузкой, в динамике появилась атриовентрикулярная блокада 1 степени.
4.3.Описательная часть: зубец Р отсутствует, QRS=0,14; RR=0,5-0,6; QT=0,38; комплекс rSR в V1, депрессия ST в V1 до 1 мм, зубец Т (-) V1-2.
Заключение: Мерцание предсердий, тахисистолия желудочков до 120 в минуту, блокада правой ножки пучка Гиса, динамики по предыдушим ЭКГ пленкам нет.
4.4.Описательная часть: зубец P=0.08; PQ=0,22; QRS=0,10; RR=0,6; QT=0,44; патологический зубец Q в III, aVF, подъем ST во II, III, aVF, D отведениях до 5 мм, депрессия ST в aVL,V2-4, отведениях до 2 мм, зубец Т (-) во II, III, aVF, D, зубец Т (+) в I, aVL, V2-4, A отведениях,
Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 100 в минуту, картина острой стадии нижнего инфаркта миокарда.
Распоряжение от 13.02.2004 № 01-р «О дополнении к Протоколу ЭКГ-диагностики на догоспитальном этапе». В связи с увеличением количества атипичных форм острого инфаркта миокарда, для ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, считать ПОКАЗАНИЕМ для снятия ЭКГ все боли в верхней половине живота.
© Составила старший врач по экспертизе ГУЗ РК ССМП В.Л. Есева, 2003